鄭氏滋陰方聯合克氯米酚治療卵泡發育不良性不孕腎陰虛型臨床觀察

劉曉燕，鄭志潔，劉德慧，王轉麗

（1.上海市嘉定區中醫醫院婦科，上海 201800；2.重慶市九龍坡區中醫院，重慶 400050）

鄭志潔是上海市嘉定區鄭氏婦科第37傳人［1］，2016年鄭氏婦科入選上海市嘉定區非物質文化遺產，2018年鄭氏婦科入選上海市非物質文化遺產。現將鄭氏滋陰方聯合克氯米酚治療卵泡發育不良性不孕腎陰虛型的經驗總結如下。

1 臨床資料

共160例，均為2017年8月至2018年12月我院婦科門診患者，隨機分為兩組各80例。治療組年齡20～42歲，平均30.5歲；病程2.0～10年，平均3.8年。對照組年齡22～41歲，平均30.3歲；病程2.1～11年，平均3.7年。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參考2003年12月28日上海市衛生局編制的《上海市中醫病證診療常規》［2］。①育齡婦女結婚2年以上，夫婦同居，配偶生殖功能正常，不避孕而未能受孕者，為原發不孕。曾有孕產史，繼又間隔2年以上，不避孕而未懷孕者，稱為繼發不孕。②排除生殖系統的先天性生理缺陷和畸形。③中醫證候診斷為腎陰虛。婚后不孕，月經先期，量少色紅，五心煩熱，潮熱顴紅，咽干口渴，眩暈耳鳴，腰酸腿軟，舌紅少苔，脈細數。

排除標準：①不符合腎陰虛型卵泡發育不良性不孕癥的診斷標準。②合并有輸卵管阻塞、生殖器發育不良或畸形。③合并惡性腫瘤和精神病。④合并有嚴重心腦血管、肝、腎疾病患者及肝腎功能異常。⑤合并血液系統疾病、自身免疫病、慢性嚴重感染、糖尿病。⑥對克氯米酚過敏。⑦無生育要求采取避孕措施。

2 治療方法

治療組在月經來潮的第5天起，每晚口服克氯米芬50mg，連續5天，同時服用鄭氏滋陰方（生地黃15g，山茱萸10g，山藥10g，丹皮10g，澤瀉15g，茯苓10g，枸杞子12g，麥冬10g，石斛10g，甘草5g，女貞子10g，菟絲子15g，桑椹10g，金櫻子10g，焦山楂15g，紫河車10g，佛手6g），水煎服，日2次，1日1劑，連用3個月，治療開始后1年內不避孕。

對照組用克氯米酚50mg，連服3天，3個月為一療程，治療開始后1年內不避孕。

兩組治療期間均停用其他治療藥物，忌食辛辣及刺激性食物，均治療1個療程，隨訪1年，觀察妊娠情況。

3 療效標準

參考2003年12月28日上海市衛生局編制的《上海市中醫病證診療常規》。治愈：1年內受孕。好轉：雖未受孕，但有關癥狀、體征及實驗室檢查改善。未愈：癥狀和體征及實驗室檢查指標均無改善。

4 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后雌激素（E2）、孕激素（P）指標見表2。

表2 兩組治療前后雌激素（E2）、孕激素（P）指標比較 （ng/mL，±s）

表2 兩組治療前后雌激素（E2）、孕激素（P）指標比較 （ng/mL，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別 雌激素（E2） 孕激素（P）治療前 治療后 治療前 治療后治療組 32.1±6.2 51.6±10.5△ 0.25±0.03 0.42±0.06△對照組 31.8±7.3 43.1±5.8 0.23±0.02 0.37±0.03

5 典型病例

患者，女，35歲。2017年10月20日于我院專家門診就診。婚后未避孕未孕3年。男方精液分析正常。曾經多家醫院診治均未懷孕，多次B超檢測排卵情況均提示卵泡發育欠佳，卵泡大小在7mm×8mm～11mm×15mm，內膜厚度7～9mm。月經來潮的第3天性激素檢查雌二醇126pg/mL、孕酮0.20ng/mL、垂體泌乳素8.98ng/mL、黃體生成素1.98miu/mL、卵泡生成素6.2miu/mL、睪酮0.96nmol/L。外院行輸卵管碘油造影術示雙側輸卵管通暢，平素月經欠規則，月經先期，周期15～25天，經期3～5天、量少色淡紅，五心煩熱，潮熱顴紅，咽干口渴，眩暈耳鳴，腰酸腿軟，舌質紅少苔，脈細數。LMP2017年10月8日，量少，無痛經。PMP2017年9月15日。2017年10月20日月經第12天本院B超檢測排卵情況提示右卵泡直徑約9mm×10mm。內膜雙層厚7cm。足0早0流0存0。診斷為原發性不孕。中醫辨證為腎陰虛。予以滋腎填精，調補沖任。月經的第5天起，每晚口服克氯米芬50mg，連續5天。同時服用鄭氏滋陰方（生地黃15g，山茱萸10g，山藥10g，丹皮10g，澤瀉15g，茯苓10g，枸杞子12g，麥冬10g，石斛10g，甘草5g，女貞子10g，菟絲子15g，桑椹子10g，金櫻子10g，焦山楂15g，紫河車10g，佛手6g），水煎服，日2次，連用3個月。治療開始后的1年內不避孕。月經第12天、第14天、第16天、第18天B超監測卵泡和內膜情況。第12天內膜雙層厚8mm、卵泡10mm×12mm，第14天內膜雙層厚9mm、卵泡14mm×16mm，第16天內膜雙層厚10mm、卵泡18mm×18mm，第18天內膜雙層厚12mm，卵泡排出。同時囑第12天、14天、16天、18天隔天同房后臀部抬高30°仰臥1h以上。于2017年11月12日復診，月經未潮，停經35天，五心煩熱，潮熱顴紅，咽干口渴，眩暈耳鳴，腰酸腿軟諸癥明顯好轉，舌淡苔薄脈滑，查尿妊娠試驗陽性，血清絨毛膜促性腺激素7523U/L，孕酮36.2ng/mL。2018年3月13日電話隨訪孕5個月余，本地婦保院建卡檢查胎兒發育正常。

6 討 論

卵泡發育不良（follicular maldevelopmen，FM）是指除多囊卵巢綜合征以外的一類異常發育的卵泡，出現卵泡不發育，或發育到一定階段停滯不前，卵泡閉鎖或未成熟卵泡排卵等現象，從而導致不孕［3］。FM在不孕癥婦女中較為多見，發生率27.0%，并且在同一患者的不同排卵周期中可反復出現，重復率達63.8%，即使在該患者非FM周期也常有不同程度的異常情況。同時卵泡發育不良還可導致同周期的黃體功能不足，致妊娠率低。FM是不孕癥的重要病因之一［4］。

現代醫學對于卵泡發育不良機制尚無定論，主要認為與卵泡雌激素、雌二醇分泌不足有關。多用促排卵藥物治療，最為常用的是克氯米酚，因克氯米酚化學結構與雌激素近似，兼有雌激素和抗雌激素的作用，故可降低子宮內膜對胚胎的接受性而導致自然流產率上升，有高排低孕的弊端。亦有使用人類絕經期促性腺激素（HMG）、卵泡雌激素（FSH）、促性腺激素釋放激素（GnRH）的方法，但易導致卵巢過度刺激綜合證，其發生率為20%。

《傅青主女科》云“經水出諸腎”，指出腎乃天癸之源。中醫認為腎藏精，包括生殖之精（卵），因此卵泡發育不良必與腎有關，特別是與腎陰不足、葵水不充有關。《圣濟總錄》云：“女子無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也。”腎中內蘊腎陰、腎陽。腎陰是陰液的根本，包括陰血、葵水等，對胞宮及全身起著濡潤、滋養的作用。腎陰所化精血為胞宮的行經和胎孕提供物質基礎。經后期最大的特點，在于陰長陽消，而陰長運動尤為重要。陰長的目的在于精卵的發育，子宮內膜增厚。腎陰葵水有滋養精卵、增厚內膜、潤澤生殖道的作用，所以陰長運動實際上是為精卵的發育成熟以及孕育服務，反過來說精卵的產生和發育成熟是陰陽消長轉化運動的產物。腎陰不足，葵水不充，則精卵不能發育成熟或發育成熟緩慢，以致月經周期失常或不孕。腎陰虛，葵水不足導致的病變有兩種情況，首先陰水不足則不能涵養精卵、精卵發育不能成熟，其次，陰虛葵水不足導致生殖之精在滋養運動和排卵運動中均為不利、不能正常排卵，以致導致不孕。

腎陰不足葵水不充，不能滋養精卵，精卵難以發育成熟。腎虛精虧，血海空虛，不能涵養子宮，陰長緩慢，卵子難以發育成熟。或因陰損及陽，以致陰陽兩虛。鄭氏滋陰方組成為生地黃15g，山茱萸10g，山藥10g，丹皮10g，澤瀉15g，茯苓10g，枸杞子12g，麥冬10g，石斛10g，甘草5g，女貞子10g，菟絲子15g，桑椹10g，金櫻子10g，焦山楂15g，紫河車10g，佛手6g。以六味地黃湯為基礎方滋補腎陰為君藥，桑椹、金櫻子、女貞子、枸杞子加強滋補腎陰的功效為臣藥。善補陰者，必于陽中求陰，陰得陽助，則生化無窮，故用紫河車溫腎陽補精，菟絲子辛甘平善補腎陰、腎陽，為平補陰陽之品。肺為腎之母，母病及子，故加麥冬、石斛補母益子。山楂能入血分而活血化瘀通絡，此外山楂還可助脾健胃促進消化。佛手辛苦溫，歸肝脾胃經，有疏肝理氣、和中化痰之功。菟絲子、紫河車、麥冬、石斛、佛手、焦山楂六味藥共為佐藥，甘草調和諸藥為使藥。全方有滋腎填精，調補沖任的功效，故聯合克氯米酚治療卵泡發育不良性不孕腎陰虛型療效較好。