酮咯酸氨丁三醇復合舒芬太尼用于剖宮產術后鎮痛對凝血功能的影響

袁志國，劉新法，張杰，項冬，滿金鈺，謝國柱

(泰州市人民醫院，江蘇泰州 225300)

隨著國家二胎政策的放開，剖宮產手術逐年增加，剖宮產術后鎮痛的舒適性、安全性成為極為重要的問題[1]。不同的術后鎮痛配方是否對產婦凝血功能產生影響，是圍產期醫學亟待解決的問題[2]。酮咯酸氨丁三醇(KT)是一種非甾體類藥物，主要通過抑制環氧合酶使前列腺素的合成減少，發揮外周與中樞雙重鎮痛作用，且減少血小板的聚集[3～5]。血栓彈力圖(TEG)是一項以圖形的方式，動態、完整地監測從凝血開始到血凝塊形成以及纖維蛋白溶解全過程的檢測方法[6,7]。但用TEG對剖宮產產婦進行凝血功能評價來觀察KT影響的研究較少。本研究通過觀察剖宮產結束前靜脈注射KT復合舒芬太尼后鎮痛效果，并采用TEG監測產婦凝血功能，旨在探討KT用于剖宮產術后的鎮痛效果及對產婦的凝血功能影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1～11月在我院選擇蛛網膜下腔阻滯麻醉下行擇期剖宮產者60例，ASA I或Ⅱ級，產婦年齡22～34歲，體質量52～83 kg。將其隨機分為實驗組和對照組，每組30例。實驗組年齡(28.5±2.8)歲，BMI 26.1±2.6；對照組年齡(27.3±3.4)歲，BMI 25.5±3.3；兩組年齡及BMI比較差異無統計學意義。排除標準：妊娠期高血壓；妊娠期糖尿病；甲狀腺功能亢進；凝血功能異常；合并出血傾向疾病；嚴重心腦血管疾病；肝腎功能異常；內分泌疾病；精神疾病；神經系統疾病；存在椎管阻滯禁忌證。本研究經本院倫理委員會批準，所有對象簽署知情同意書。

1.2 麻醉與鎮痛 兩組入室后開放上肢靜脈通路，靜滴乳酸林格注射液500 mL，常規鼻導管吸氧(2 L/min)。常規監測血壓、心電圖、心率、脈搏氧飽和度，系統自動采集數據。患者取右側臥位，選擇L2～3作穿刺點，穿刺成功后給藥0.75%布比卡因1.3 mL，回抽腦脊液至3 mL，推注至蛛網膜下腔，10～12 s推注完畢。手術結束后連接患者自動控制鎮痛泵，實驗組鎮痛液用KT 3 mg/kg復合舒芬太尼1 μg/kg，加入生理鹽水中至100 mL；對照組用舒芬太尼1 μg/kg，加入生理鹽水中至100 mL；每泵均加入阿扎司瓊10 mg預防鎮痛后的惡心、嘔吐。兩組經靜脈自控鎮痛(PCIA)輸注速度2 mL/h，PCIA劑量2 mL/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 ①采用視覺模擬評分法(VAS)和痛閥值評價鎮痛效果。術后6、12、24、48 h進行VAS評分，評分0分為不痛，10分為無法忍受的劇痛。于術前、復蘇后及術后4、8、24 h對患者進行痛閾值測定，每個時點測定3次，每次間隔1 min，以平均值作為此時痛閾值。②在完成術后鎮痛治療時，評估患者對術后鎮痛治療期間的鎮痛滿意度。完全無痛為1分，有時輕微疼痛為2分，持續輕度疼痛或有時中度疼痛為3分，持續中度疼痛或有時重度疼痛為4分，持續重度疼痛為5分，1～2分為鎮痛滿意。③分別于麻醉前(T1)、術后1 d(T2)、術后2 d(T3)抽取上肢靜脈血行TEG分析，測定反應時間(R)、血凝塊形成時間(K)、血凝塊聚合形成速率(α角)、最大振幅(MA)，并于T2、T3采用雙下肢B超觀察有無下肢深靜脈血栓(DVT)形成，并觀察術后出血量。④觀察并記錄兩組鎮痛后惡心、嘔吐、頭暈、腹脹、皮膚瘙癢不良反應發生情況。

2 結果

實驗組、對照組手術時間分別為(48.6±4.1)、(50.5±3.3)min，輸入液體量分別為(1 189±195)、(1 238±176)mL，術中出血量分別為(157±23)、(162±29)mL，兩組比較差異無統計學意義。

2.1 兩組鎮痛效果比較 見表1、2。

表1 兩組VAS評分比較(分，

注：與對照組比較，aP<0.05。

表2 兩組痛閥值比較

注：與本組術前比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.05。

2.2 兩組鎮痛滿意度比較 實驗組、對照組鎮痛滿意度分別為83.3%(25/30)、63.3%(19/30)，兩組比較P<0.05。

2.3 兩組TEG分析結果比較 兩組TEG分析結果比較見表3。實驗組、對照組術后出血量分別為(48±10)、(50±9)mL，兩組比較差異無統計學意義。

2.4 兩組不良發應發生情況比較 見表4。

3 討論

剖宮產手術的創傷和疼痛可引起傷害性刺激，引起全身應激，對產婦機體神經內分泌免疫及凝血功能影響巨大，可導致產婦血小板凝聚力及數量增加，所以術后產婦易發生DVT[8]。DVT是剖宮產術后的嚴重并發癥，極大地威脅著產婦的安全，如何降低DVT的發生是研究重點，相關報道指出良好的鎮痛有利于抑制有害應激反應，降低血小板活性，降低血液凝固性，有助于預防DVT的發生[9]。目前相關鎮痛研究取得了一定進展，鄧應峰等[10]在聯合用藥用于剖宮產術鎮痛方面取得重要臨床結果，發現低劑量嗎啡、布托啡諾聯合羅哌卡因硬膜外持續泵入用于產婦,術后鎮痛效果確切，不良反應發生率低，值得推廣；李條珍等[11]應用電針刺激治療，為剖宮產術后鎮痛提供了新的理論依據。KT通過提前注射達到鎮痛的效果，即在傷害性刺激作用于身體之前采取一定的措施，防止中樞神經系統敏感化，從而消除或減輕術后疼痛，可與阿片類藥物(如舒芬太尼)輔助用于術后止痛[5,12,13]。其主要是通過抑制外周組織和中樞神經系統中的環氧合酶使前列腺素的合成減少，從而減輕炎癥反應及炎性介質對周圍的刺激，達到鎮痛的目的。

表3 兩組TEG參數比較

注：與本組T1時比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.05。

表4 兩組不良反應比較[例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05。

本研究對剖宮產術后鎮痛效果進行VAS評分及痛閥值測定，發現實驗組VAS評分在6、12、24 h均低于對照組，表明實驗組鎮痛效果明顯優于對照組；兩組術前痛閥值較低，術后鎮痛處理后痛閥值均升高，表明KT聯合或單用舒芬太尼均可以提高剖宮產術后患者疼痛承受能力，這與郭東升[14]研究結果類似；另外，復蘇后及術后4、8、24 h實驗組痛閥值高于對照組，表明KT聯合舒芬太尼對剖宮產術后鎮痛效果更好、更持久。同時本研究鎮痛滿意度結果顯示，實驗組滿意度高于對照組，表明KT復合舒芬太尼在剖宮產術后鎮痛效果優于單用舒芬太尼。

TEG是一項以圖形的方式，動態、完整地監測從凝血開始到血凝塊形成以及纖維蛋白溶解全過程的檢測方法，研究表明TEG在評估凝血功能狀態方面優于凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間等常規方法[15～17]。另有研究表明，MA值和發生血栓的概率有較高的敏感性和特異性，MA值增高，發生血栓的概率明顯增加，運用TEG來檢測患者的血凝狀態，并根據結果進行預防性治療有助于減少血栓事件的發生[18]。本研究發現，對照組30例患者α角、MA值在T2、T3時點較T0時增大，而R、K減小，且對照組有6例發生了深靜脈血栓；實驗組T2、T3時較T0時幾乎無差異，且與對照組T2、T3時比較，實驗組R、K值增大，α角、MA值降低，且術后出血量與對照組無差異，說明KT在產生減少血小板聚集的同時，但并未引起出血量增加。KT抑制花生四烯酸和膠原引起的血小板凝集，但是不抑制腺苷二磷酸引起的血小板凝集，延長平均出血時間。KT屬于異丁芬酸類NSAIDs，具有解熱、鎮痛和抗炎作用，無停藥反應和耐受性，無呼吸抑制作用。本研究發現實驗組鎮痛滿意度高于對照組，這可能與KT能有效抑制前列腺素生物合成，減輕患者術后炎性疼痛有關。KT注射液作為靶向制劑，對疼痛部位具有選擇性，而在正常組織分布很少[19]，其安全性較高，不良反應如惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等發生率低。機制不同的兩種鎮痛藥作用于傳導疼痛的不同層面，從而干預了多層面的感知傳導，實現不同機理藥物的疊加或協同作用；抑制中樞神經系統與外周的疼痛信號觸發，增強了術后止痛效果[20～22]。本研究中實驗組患者惡心、嘔吐、頭暈、腹脹和皮膚瘙癢等不良反應發生率低于對照組，考慮為NSAIDs部分抑制了嘔吐中樞的化學感受的炎性釋放所致[23]。

綜上所述，KT復合舒芬太尼用于剖宮產術后鎮痛效果好，可一定程度改善患者高凝狀態且不增加出血量，不良反應發生率低，值得在臨床推廣應用。