腦鈉肽與急性心力衰竭相關(guān)性的臨床觀察

楊福梅

（西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院，云南景洪666100）

從現(xiàn)實的角度分析，心衰病癥同屬于一種心血管疾病，其發(fā)病率較高，對人們的身心健康影響有著極為不利的影響[1]。在全面臨床評估和分析的基礎(chǔ)上，合理地將生物標(biāo)志物應(yīng)用于其診療可起到事半功倍的效果，目前生物標(biāo)志物可用于心衰的診斷、臨床評估和預(yù)后評價等方面。本文旨在觀察N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）與急性心力衰竭的診斷、嚴重程度與治療有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對象為2015年1月～2017年12月期間有心衰癥狀48例，男29例，女19例，病患的年齡在20歲到88歲之間，其中患有急性心梗的患者有7人，患有高血壓患者有6人，患有心臟病的患者有6人，患有心肌病的患者有4人，缺血性心肌病5例。并經(jīng)超聲心動圖確診，全部患者除外肝、腎功能不全者、重癥肺部疾病、甲狀腺疾病、嚴重感染性疾病、心肌炎、惡性腫瘤、貧血、妊娠及臨床資料不完整的患者。正常對照組48例，男28例，女20例，年齡在25-70歲。

1.2 方法

當(dāng)左心室收縮功能不全的病患在接受治療之后，相關(guān)的診療人員必須要嚴格的依照NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)對患者進行分級評定，另外還要將BNP測定法應(yīng)用到診療工作當(dāng)中，抽取1毫升患者靜脈當(dāng)中的血液放入EDTA容器當(dāng)中進行具體的測量。住院期間動態(tài)監(jiān)測NT-proBNP水平評估心力衰竭改善情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

在實際進行數(shù)據(jù)分析的過程當(dāng)中必須要用SPSS11.5軟件進行具體的數(shù)據(jù)分析工作，并用x來表示BNP值，用s來表示BNP變化值。在進行比較分析的過程當(dāng)中要用t檢驗法進行具體的分析工作。

2 結(jié)果

在實際測量血漿NT-proBNP濃度與NYHA的關(guān)系時，必須要綜合分析患者的體力受限數(shù)據(jù)，并在此基礎(chǔ)上對患者進行NYHA分級，經(jīng)對比分析發(fā)現(xiàn)，每一級NYHA的BNP濃度相較于對照組而言都存在著明顯的差異。BNP水平NYHA1＜NYHA2＜NYHA3＜NYHA4。如表1所示。

BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%治療有效的參考標(biāo)準(zhǔn)。治療后 BNP下降水平為：NYHA1＞NYHA2＞NYHA3＞NYHA4。如表 2 所示。

3 討論

3.1 從生物學(xué)的角度分析，腦鈉肽是由32中不同性質(zhì)的氨基酸組成的，該種元素同屬于一種多肽性質(zhì)的激素系統(tǒng)。該種系統(tǒng)主要包含以下幾項元素，其一為心房肽（ANP），其二為C-型利鈉肽，其三為V-型利鈉肽，其四為D-型利鈉肽[2]。最先發(fā)現(xiàn)腦鈉肽元素的科學(xué)家是日本生物學(xué)家Sudoh，他在研究豬腦組織的時候發(fā)現(xiàn)了腦鈉肽。之后隨著生物研究學(xué)者對于腦鈉肽的研究不斷深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)在人類的心臟當(dāng)中腦鈉肽的含量遠遠高于腦組織當(dāng)中腦鈉肽的含量。該種元素主要已存在人類的以下幾個部位其一為房間隔，其二為房室瓣，其三為主動脈，其四為肺動脈壁。其中含量最多組織器官為心房。其次為心室心，含量在1到2%之間。但是在腦鈉肽分泌上心室要遠遠高于心房的分泌量。人體外周血當(dāng)中五分之三的腦鈉肽都是由心室分泌出來的。因此可以得出腦鈉肽的濃度能夠直觀的反映出心室的具體功能情況。

表1 血漿NT-proBNP濃度與NYHA的關(guān)系（±s）

表1 血漿NT-proBNP濃度與NYHA的關(guān)系（±s）

分級對照組NYHA1 NYHA2 NYHA3 NYHA4例數(shù)（n）48 13 10 13 12性別（男/女）28/20 7/6 6/4 8/5 7/5年齡（歲）52.1±6.7 63.5±7.5 65.2±6.1 67.9±8.1 68.4±9.7 EF（%）63.23±4.43 48.42±2.14 44.26±3.15 41.38±3.46 33.28±3.81 BNP（ng/l）160.122±110.641 606.931±208.607 1028.213±362.236 2225.681±989.563 4356.791±830.225

表 2 住院期間動態(tài)監(jiān)測 NT-proBNP（ng/l）水平（±s）

表 2 住院期間動態(tài)監(jiān)測 NT-proBNP（ng/l）水平（±s）

分級NYHA1 NYHA2 NYHA3 NYHA4 BNP治療前606.931±208.607 1028.213±362.236 2225.681±989.569 4356.791±830.228 BNP治療后530.100～112.886 931.601～207.129 2218.523～239.385 3630.913～1970.457下降百分比35%33%31%28%

3.2 心衰病癥的主要成因有兩種，其一為心臟結(jié)構(gòu)異常，其二為心臟功能不全。患有心衰病癥的患者的臨場表現(xiàn)特征有三種，其一為肺淤血，其二為體循環(huán)淤血，其三為身體組織低灌注，其四為呼吸困難，其五為乏力，其六為液體潴留。就急性心衰病癥而言[3]，該種病癥主要指的就是心臟工程非常迅速的出衰竭現(xiàn)象，同時其身體內(nèi)的血漿利鈉肽含量快速增加。該種病患的臨創(chuàng)表現(xiàn)有兩種其一為急性起病，其二為急性失代償（Acute decompensation），其中急性失代償現(xiàn)象較為常見，出現(xiàn)率在70%到80%之間。患者一旦出現(xiàn)這類病癥必須要及時的接受診斷治療。

3.3 歐洲心協(xié)組織在2001制定了心衰指南，并在該指南當(dāng)中明確指出血漿腦鈉肽將成為針對心衰患者的意向重要指標(biāo)。其中利鈉肽元素是心衰患者診斷管理中的重要工具，近期的證據(jù)顯示，利鈉肽和新一代生物標(biāo)志物可以為心衰管理提供額外的價值[4]，降低患者的死亡及住院風(fēng)險。為此，美國心臟協(xié)會（AHA）2017年4月頒布了一項關(guān)于心衰生物標(biāo)志物的科學(xué)聲明，利鈉肽已經(jīng)在許多大型、高質(zhì)量的前瞻性隊列研究中證明了預(yù)測新發(fā)射血分數(shù)下降心衰（HFrEF）的價值。Framingham 心臟研究（FHS）顯示，BNP和尿白蛋白/肌酐比率作為預(yù)測新發(fā)心衰的關(guān)鍵生物標(biāo)志物。其他數(shù)據(jù)進一步支持利鈉肽預(yù)測心衰長期發(fā)展的潛在用途。另一個潛在的策略是探索了一種用于預(yù)測新發(fā)心衰的多重標(biāo)志物聯(lián)合方法。BNP和NT-proBNP的預(yù)測價值最好，優(yōu)于心房利鈉肽（ANP）和NT-proBNP。而且心血管健康研究（CHS）顯示，體育運動可降低NT-proBNP及高敏肌鈣蛋白增加的可能性，這與新發(fā)心衰風(fēng)險降低有關(guān)。McdonaghTA在測量1252名患者的腦鈉肽之后發(fā)現(xiàn)，患者的LVEF小于等于0.30，那么就可以確定該名患者的左心室出現(xiàn)功能問題。左心室出現(xiàn)問題的患者其腦鈉肽濃度相對于正常人而言較高。而該種患者即使沒有心衰臨場表現(xiàn)，其體內(nèi)的腦鈉肽濃度也會逐漸的提升，其體內(nèi)的腦鈉肽含量大于17.9ng/L，在運用該種標(biāo)準(zhǔn)對患者進行診斷時，其特異值為87%，其敏感值為77%，當(dāng)確定患者體內(nèi)的腦鈉肽含量小于17.9ng/L之后，這類患者的左心室問題出現(xiàn)率將會變得極低。Toru在其所發(fā)表的文章當(dāng)中指出，腦鈉肽濃度提升速度越快，啟功能指標(biāo)越差。Kuster在其所發(fā)表的文章當(dāng)中指出，人體腦鈉肽的水平主要受以下三種元素影響，其一為心功能，其二為左室射血，其三為左室舒張末期壓力，其四為體循環(huán)血管阻力，其五為6min步行測試結(jié)果。當(dāng)患者的腦鈉肽水平越高，其CHF越嚴重。我國研究學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，NYHA1級的患者其血漿腦鈉肽含量遠遠高于對照組患者體內(nèi)的腦鈉肽含量。同時還表明腦鈉肽濃度的變化可以直接反映出患者心衰的程度。有效的講這一診療理念應(yīng)用到實際工作當(dāng)中，可以極大的提升診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。患者的腦鈉肽分泌越快其心衰速率越快，患者腦鈉肽NYHA分級為NYHA1＜NYHA2＜NYHA3＜NYHA4。國內(nèi)學(xué)者經(jīng)多因素回歸分析后，顯示BNP經(jīng)治療后下降小于30%或升高，是心源性死亡的獨立危險因素，與既往國外相關(guān)研究結(jié)果一致[4]。

3.4 診斷界值和預(yù)測心衰預(yù)后2017AHA/ACC/HFSA心衰管理指南更新推薦：推薦慢性心衰患者測量BNP或NT-proBNP來明確預(yù)后或疾病的嚴重程度（I，A）。推薦急性失代償性心衰患者在入院時測量基線利鈉肽和（或）心臟肌鈣蛋白以明確預(yù)后（I，A）。推薦患者在心衰住院期間測量出院前利鈉肽水平以明確出院后預(yù)后情況（IIa，B-NR）。對于慢性心衰患者，測定其他臨床可用的指標(biāo)，例如心肌損傷或纖維化的生物標(biāo)志物，可用于進一步危險分層（IIb，BNR）。2017AHA/ACC/HFSA心衰管理指南更新推薦：對于存在呼吸困難的患者，推薦測定利鈉肽，以診斷或排除心衰（I，A）。急性失代償性心衰在發(fā)生呼吸急促的急診患者中，BNP可以準(zhǔn)確診斷心衰，臨界值100pg/ml的敏感性為90%，特異性為76%；除外臨界值是＞400pg/ml。使用NTproBNP時，＜50歲者的陽性臨界預(yù)測值為 450pg/ml，50～75歲者為 900pg/ml，＞75歲者為1800pg/ml。若患者存在年齡、肥胖、心臟、肺及腎臟疾病等混雜因素時，結(jié)果需謹慎解讀。患者情況不明確時，測量BNP及NT-proBNP有助于診斷急性失代償性或動態(tài)心衰。2017年3月中國心血管病相關(guān)專家小組制定了基層醫(yī)院心力衰竭臨床診療中B型利鈉肽和N末端B型利鈉肽原的應(yīng)用中國專家建議，同時也指出，如果臨床上急性心衰診斷明確，此時也建議檢測BNP及NT-proBNP用于疾病嚴重程度的評估。值得注意，臨床工作中，醫(yī)師不應(yīng)單純依賴BNP/NT-proBNP檢測水平進行心力衰竭診療，應(yīng)立足臨床，結(jié)合患者的全面臨床情況作出判斷。

本文觀察結(jié)果顯示，患者的腦鈉肽分泌越快其心衰速率越快，患者腦鈉肽NYHA分級為NYHA1＜NYHA2＜NYHA3＜NYHA4。治療后BNP下降水平為:NYHA1＞NYHA2＞NYHA3＞NYHA4。BNP/NT-proBNP水平有助于急性心衰診斷和鑒別診斷。住院期間動態(tài)監(jiān)測BNP/NT-proBNP水平可作為心力衰竭治療有效的評估手段，BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%作為治療有效的參考標(biāo)準(zhǔn)。