淺議損失補償原則是否適用于醫療費用保險

馬成業

【摘要】? ? 對于損失補償原則是否適用于醫療費用保險的問題，目前存在較大爭議。本文通過對醫療費用保險性質的分析，認為醫療費用保險兼有人身保險與財產保險的特點，保險人與被保險人可以通過協商，在保險合同中約定是否適用損失補償原則。

【關鍵詞】? ? 損失補償原則? ? 人身保險? ? 財產保險? ? 醫療費用保險? ? 保險合同約定

Abstract： There is controversy for the problem that wether the principle of indemnity can be adopted in medical expense insurance. This article analysed the characteristics of medical expense insurance and consisder that this kind of insurance has the characteristics of both personal insurance and property insurance. The insurer and the policy holder can discuss and decide that whether the principle of indemnity will be adopted in the insurance contract.

Key words： the principle of indemnity; personal insurance; property insurance; medical expense insurance; insurance contract

一、損失補償原則在人身保險與財產保險中的適用

損失補償原則，指當被保險人因保險事故而遭受損失時，其從保險人處所能獲得的賠償只能以其實際損失為限。該原則的宗旨，在于維護保險雙方的正當權益，防止道德風險的發生。我國現行《保險法》根據保險標的的不同，將保險合同分為人身保險合同及財產保險合同兩類。人身保險合同，是指以人的壽命和身體為保險標的的保險合同。財產保險合同，是指以財產及其相關利益為保險標的，約定當被保險人的財產及其相關利益因保險事故遭受損失時，保險人根據被保險人遭受的實際損失給予賠償的保險合同。在人身保險合同中，由于保險標的為被保險人的壽命或者身體，不能用金錢價值予以衡量。而在財產保險合同中，保險標的具有特定的價值，在保險事故中受到的損失可以以金錢進行衡量。因此在學術界和保險實務中，均認為損失補償原則適用于財產保險，而不適用于人身保險。《保險法》第四十六條及第六十條、第六十一條也體現了這一觀點。

二、醫療費用保險的性質

在保險實務中，醫療費用保險一般附于短期健康保險及意外傷害保險下，關于其性質，目前主要存在兩種不同的觀點。一種觀點認為，包括醫療費用保險在內的短期健康保險和意外傷害保險在精算方法和會計處理原則上與財產保險相同，這種保險兼有人身保險與財產保險的特點，雖然以被保險人的身體為保險標的，但其保險金計算依據是以被保險人患病或受到意外傷害后支付的醫療費用，因此其屬于介于人身保險與財產保險之間的“第三類保險”，我國有些學者和保險公司人員稱其為“中間騎墻性保險”。另一種觀點認為，根據《保險法》第二條對保險的定義，保險僅分為財產保險和人身保險兩類，在第九十五條中，同樣將保險業務劃分為財產保險業務和人身保險業務兩大類，并不存在所謂“第三類保險”。而且，醫療費用的保險標的是被保險人的身體，而不是被保險人患病或遭受意外傷害后支付的醫療費用，因此醫療費用保險的性質應當屬于人身保險，不應當僅因為其在精算方法上和財產保險存在相似之處，就將其排除出人身保險的范圍。在司法審判實踐中，法院多采取此觀點，如在（2009）鼓民二初字第870號、（2013）張商初字第0443號案件中，法院均將醫療費用保險的性質認定為人身保險，從而排除了損失補償原則的適用。

筆者認為，從醫療費用保險合同的目的來看，其主要是為了填補被保險人為治療疾病或意外傷害所產生的費用，該費用是被保險人治療后所實際支出的費用，屬于填補具體需要的保險。雖然醫療費用保險的保險標的，即被保險人的身體無法用金錢衡量，但該種保險合同的客體，即保險利益，是被保險人的醫療費用，可以用貨幣估價，其理賠方式具有明顯的補償性質。雖然《保險法》第二條只規定了人身保險和財產保險兩類保險合同，但《保險法》第九十五條第二款規定：保險人不得兼營人身保險業務和財產保險業務。但是，經營財產保險業務的保險公司經國務院保險監督管理結構批準，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。該條規定在一定程度上認可了短期健康保險業務和意外傷害保險兼具財產保險的一些特點。因此，對于附于短期健康保險業務和意外傷害保險下的醫療費用保險，如果簡單地將其定性為人身保險，則無法準確體現該種保險合同的性質和目的。從公平合理的角度出發，并借鑒其他國家對于保險合同的分類，將醫療費用保險從人身保險中區分出來，賦予其雙重屬性，是較為適宜的方法。

三、醫療費用保險是否適用損失補償原則

根據上述分析，醫療費用保險不屬于單純的人身保險。但是，由于我國現行《保險法》并沒有將醫療費用保險從人身保險中分離出來列為第三類保險，因此在當前的法律規定下，對于此種保險直接適用損失補償原則沒有法律依據。

對于這一問題，北京市高級人民法院通過的《審理民商事案件若干問題的解答之五（試行）》中規定：人身保險所屬的健康保險、意外傷害保險中關于醫療費用的保險，不適用補償原則。保險合同另有約定的除外。根據上述規定，醫療費用保險原則上不適用損失補償原則，但從當事人意思自治的角度出發，允許保險人與被保險人自行協商確定是否適用損失補償原則。但為充分保證被保險人的利益，保險公司在設計相關醫療費用保險產品時，因根據被保險人是否擁有社會基本醫療保險或公費醫療的不同具體情況設計不同保險責任的保險產品，厘定不同的保險費率，并對投保人進行充分的提示和解釋說明，在此基礎上，雙方約定適用損失補償原則并在發生保險事故時據此進行理賠，不違反法律規定。

參? 考? 文? 獻

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