模糊政策的影響因素分析及改革對策
——以家庭醫生簽約制度為例

(湘潭大學公共管理學院 湖南 湘潭 411105)

當前，人口老齡化、城鎮化和慢性病高發給我國醫療衛生事業帶來了很大的挑戰，群眾對長期、連續健康照顧的需求是現有的醫療衛生服務模式不能滿足的，而建立家庭醫生簽約制度有利于醫療衛生服務模式的更替，促進醫療衛生工作的上傳下達，資源也可以逐步向基層轉移，這樣既能提高居民獲得感，也為基層首診、分級診療奠定了堅實基礎。實施家庭醫生簽約制度可以加快醫療衛生服務模式的轉變，但要降低其政策模糊性任重而道遠。

一、家庭醫生簽約制度的模糊性

(一)政策規范的模糊性

通過對家庭醫生簽約服務政策文本進行分析，大量的內涵和語言模糊存在于具體的政策規范中。具體表現為，首先，“家庭醫生”一經提出對廣大居民是陌生的，甚至社區醫務人員自身對于“家庭醫生”與“家庭醫生制度”的理解也是不全面的，而市場也沒有給家庭醫生的具體職責給予一個標準化的定義。其次，在2016年頒布的《關于推行家庭醫生簽約服務的指導意見》中提到：“基本醫療服務涵蓋常見病和多發病”、“各地應當根據服務能力和需求”、“針對居民健康狀況和需求”這些具有模糊性的語句，就會使制度在實施過程中存在諸多疑問，居民也無法要求家庭醫生根據自身的病情進行及時地就近治療。最后，在支付費用的界定上也存在模糊，比如居民可以享受虛擬端服務的次數、電話詢問是否還需另外繳費、一年包含幾次，價格如何界定、在什么情況下需要上門，以什么價格收費等，必須要有準確的標準來界定。因此，在這一系列語言和標準模糊的情況下，要建立起規范的家庭醫生簽約制度是有難度的。

(二)政策目標的模糊性

在《關于推行家庭醫生簽約服務的指導意見》中對現階段家庭醫生覆蓋率目標做出了量化規定：“到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。”盡管政策中明確制定了家庭醫生簽約率工作目標，但簽約率只是一個單一的評價標準，僅僅憑借簽約率的高低來判斷政策的實施效果，且不依附完整的評價標準體系，容易導致地方政府在具體推進政策實施的過程中盲目追求對簽約率及覆蓋率等量化績效指標的達成，通過“替代性執行”來完成上級要求的目標，最終導致政策目標出現偏差。中央政府這種對全國的統一要求，往往難以與各地實際情況相契合，導致各省市的政策實際推進效果難以令人滿意。

(三)政策服務主體的模糊性

家庭醫生作為簽約服務的主體之一，需要對其職責范圍有一個明確的界定才能使制度合理地執行，如果為了達到一定范圍內醫生與居民的比例而盲目追求醫生數量，忽視了醫生的培養質量，即使簽約率提高，簽約后的有效率也難提高。目前家庭醫生簽約社區居民已在多地推廣，但在具體的實施過程中，居民卻并不了解家庭醫生的功能與價值，比如認為家庭醫生主要是開藥、上門問診或者轉診醫生等。全科醫生的職能定位與服務內容一直難以進行全面的表達與描述，從現實情況來看，除了上海等幾個早期展開家庭醫生簽約服務試點的城市，大多省份全科醫生的數量是嚴重不足的，如果政府和有關部門無法進行合理有效的人才定位培養，制訂建設規劃，在職稱評定，人員分配、工作量考核等方面給予支持，那么家庭醫生的政策實施就會影響醫藥衛生體制的進一步優化與改革。

(四)政策人力配置手段的模糊性

家庭醫生是為群眾提供簽約服務的第一責任人，而現階段我國的基層醫療衛生機構一直在采取相關措施吸引優秀的全科醫生，但是,優秀人才資源下沉的效果并不理想，優秀的人才都希望就業在無論是培養機制還是收入待遇都更好的大型醫院。對于人力資源的配置中央與地方政府一直沒有一個清晰的解決方案來實現，地方政府領導為了謀求更多的利益，使得基層家庭醫生在職業環境、收入待遇、職稱晉升等方面政策支撐不到位，基層衛生技術人員數量不足。尤其是近年來民營醫療機構如雨后春筍般涌現，其較高的薪酬與發展空間又吸引走大量的基層骨干醫務人員，留下的多為學歷低、技術不高的大齡醫務人員，導致家庭醫生缺口較大。

二、影響家庭醫生簽約制度實施效果的影響因素

(一)替代性執行導致的政策目標的偏差

國家的提出的政策目標是全國統一的，但各地區無論是在經濟基礎還是醫療資源上都會存在一定的差距，這樣一來，政策實施的效果一定會參差不齊。部分省份由于剛剛開始實施家庭醫生簽約服務，基層醫療衛生服務機構為了達到地方政府提出的目標，盲目地追求簽約覆蓋率，甚至部分居民都不知道自己已經被迫簽訂了家庭醫生簽約服務，運用這種替代性執行來展示制度執行的效果，顯然是“華而不實”的。而上海作為作為最先試點家庭醫生簽約服務的城市，在進行家庭醫生簽約服務考核指標體系設計之初，并沒有過分注重簽約覆蓋率，而是把精力更多放在簽約后的有效服務上，從簽約覆蓋、就診流向、就診頻次、醫療費用、健康管理、居民獲得感等多方位對家庭醫生進行科學考核，帶動家庭醫生服務主動性，注重服務質量與高效，從而合理實現政策目標。

(二)弱激勵導致地方創新積極性不強

從上級政府的激勵機制上來分析，上海作為我國最發達的城市之一，在制度的執行上會比其他省市收獲更多的支持與激勵，無論是財力、物力還是人力，要想在家庭醫生簽約制度上起到引領作用，上海政府必須積極創新來推動制度的不斷完善。首先，上海市在制度考核方面開拓創新，利用信息技術開發出“上海市社區衛生服務綜合管理app”，全市每個區、社區、家庭醫生簽約服務情況一目了然，實時監督各個社區的進程與發展，以形成試點“自我督導、透明倒逼”機制。其次，在全科醫生隊伍的培養方面，自2006年起，上海成為全國最早開始招收臨床醫學專業本科生的省市，并對他們進行三年全科醫師規范化培訓，2011年起全面納入上海住院醫師規范化培養體系。最后，上海通過構建家庭醫生目標薪酬制度來促進社區衛生服務中心平臺與家庭醫生契約關系的建立。

(三)認知和治理能力的差異導致的區域差異

在認知和治理能力上，上海市也有許多突出的表現，上海從最初的模式發展成為現階段“1+1+1”模式，“1+1+1”政策是一種客觀設計，是通過上海市民的真實就醫選擇這一樣本大數據進行分析。其次，上海對居民展開針對性服務，從而提高居民的依賴度。上海市上級政府不僅從制度構建，而且從資源補給上都給予家庭醫生充分的支持與幫助，讓簽約居民可以享受到高效、便捷、全面的簽約服務，給居民帶來了心理上和經濟上的依靠，達到增強簽約黏度與依從性的效果。而對于其他認知與治理能力相對薄弱的省份而言，地方政府的相對落后會導致居民的認可度和體驗感呈現疲軟態勢，家庭醫生也無法有效地履行自己的工作職責，地區的治理能力需要多方面的領導人才來共同保障，只有通過對制度的深層次分析與理解，合理地汲取其他省市的寶貴經驗，并結合當地的實際情況展開治理，才能形成一種符合自身特點的制度模式。

三、推動家庭醫生簽約服務政策實施的改革對策

(一)細化簽約服務具體內容，制定合理的政策目標

各地要積極創新豐富簽約服務方式，統籌做好基本醫療和基本公共衛生服務。家庭醫生團隊要對接簽約居民的服務需求，提供醫防融合、綜合連續的醫療衛生服務。家庭醫生所提供的具體服務需要有一個詳細準確的清單，使居民們能清晰了解家庭醫生可以提供的需求與服務，這樣才能減少“簽而不約”現象的發生。在提高常見病、多發病診療能力時，要以服務基層活動為主要支撐，盡可能開展常見病、多發病門診、急診和住院服務，使得門診咨詢。診斷與治療能力得到提升。各地還可以通過多種信息傳播方式，擴大居民知曉率，提高居民利用率。在達成政策目標的過程中，要一切從實際出發，不能為了追求簽約覆蓋率而降低服務質量，避免出現“替代性執行”現象的發生。

(二)提高認知與治理能力，增強制度活力

在提高認知與治理能力方面，各地領導人員要積極提高自身綜合治理能力以及對家庭醫生簽約制度的認知能力，最終將治理辦法因地制宜的運用到制度執行上。在家庭醫生簽約制度的服務方式上，可以汲取例如上海、江蘇等省市的寶貴經驗，在已有的模式中開拓創新，因地制宜的開發出符合本省特點的新模式。其次，可以將家庭醫生簽約服務考核評價機制作為基層醫療衛生機構績效考核內容之一，并定期組織考核，最后的考核結果關系到基層醫療衛生機構績效工資總量和主要負責人的薪酬。在對家庭醫生簽約服務考核指標體系的設計中，不能只注重簽約覆蓋率，簽約后的有效服務情況才是更重要的。治理能力的高低對制度執行起著重要作用，宏觀方向的把握對制度發展的最終導向更是起著“掌舵人”引領作用。

(三)大力培養全科醫生隊伍，增強全科醫生吸引力

全科醫生隊伍建設一直受到國家的重視，黨的十九大報告明確要求“加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設”，但目前我國全科醫生數量還存在很大的缺口，因此當務之急需要大力培養全科醫生隊伍。首先，可以通過住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓全科醫生轉崗培訓、專碩研究生教育等多種途徑，擴大全科醫生培養規模，不斷提高人才培養的質量。其次，可以通過改革完善基層醫療衛生機構的績效工資制度，提高全科醫生的的薪酬待遇，為他們提供更好的就業環境。最后，需要完善全科醫生的職稱晉升機制，只要完成規培的全科醫生到基層工作的都可以直接考中級職稱，只要考過就直接聘用。

結語

家庭醫生簽約服務政策的失效源于家庭醫生簽約服務制度與居民對其的認知相脫離、公共服務資源與家庭醫生服務質量的不匹配、簽約的考核評價結果與真實簽約服務效果存在偏離等。針對我國的家庭醫生簽約制度，相對合理的制度執行機制與充足的醫療資源有利于降低政策實施的模糊性，因此，通過有效完善家庭醫生簽約制度，堅持發展社區醫療，其更大的意義在于使家庭醫生簽約服務成為撬動醫改的有力支點，醫療資源分配既能更加合理有序，廣大居民又能體驗到更便捷、更有效、更安全的醫療衛生服務。