宮腔異物鉗在宮內節育器取出術中的應用研究

藺茹，白巖，脫淑梅，趙媛，何文華

（甘肅省婦幼保健院 內鏡中心，甘肅 蘭州 730050）

有報道指出目前我國采取宮內節育器（intrauterine device, IUD）避孕的婦女占已婚育齡采取避孕措施人群的近50%，占全世界使用IUD的70%[1]。作為我國婦女廣泛使用和政府著力推薦的長效避孕措施，如何安全、有效地將宮內節育器放置和取出一直是計劃生育專業的重點工作。隨著二胎政策的放開，取環患者日益增多，由此帶來的各項術中、術后并發癥也相應增高。我院計劃生育門診在宮內節育器取出術中利用宮腔異物鉗進行取環，積累了一定的臨床經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2017年6月在甘肅省婦幼保健院計劃生育手術室行宮內節育器取出術患者，共計178例，按手術日期單雙號分為兩組，單數日組使用宮腔異物鉗組89例作為研究組，中位年齡41歲（范圍21～72歲）；雙數日使用傳統器械取環鉤89例作為對照組，中位年齡45歲（范圍20～65歲），兩組患者年齡、孕產次、帶環時間及絕經人數方面比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較 （±s）

表1 兩組一般情況比較 （±s）

注：?與對照組比較，P ＞0.05。

組別例數年齡/歲孕次/次產次/次帶環時間/年絕經人數 例(%)研究組89 43.8±13.2? 3.3±1.4? 1.9±0.9? 13.9±5.9? 21(23.6)?對照組8943.5±14.93.1±1.81.4±0.815.0±4.618(20.2)

1.2 納入標準

①術前所有患者均行婦科檢查、婦科超聲、血常規、白帶常規、心電圖，無手術禁忌；②因個人需求或病情需要取環的患者。

1.3 方法

1.3.1 器械與設備 研究組使用的宮腔異物鉗是由天津和杰醫療器械有限公司生產，屬于槍式取環鉗，采用20Cr13或30Cr13不銹鋼材料制成；對照組使用傳統取環鉤。

1.3.2 手術方法 取環時間選擇在月經干凈后3～5 d，無同房史，所有的取環手術均由同一名醫生完成。患者取膀胱截石位，0.5%碘伏常規消毒外陰、陰道后行取環術，探針探宮腔深度，并對宮內節育器進行仔細檢查，再結合節育環的具體類型、具體位置以及具體形狀等信息，將宮腔異物鉗或取環鉤緩慢探入宮頸中。宮腔異物鉗利用鉗口頭端卡槽的咬合力將節育器下端夾住，再將其牽出；取環鉤利用頭端鉤匙鉤住節育環的拉力將環取出。

1.3.3 觀察項目及評定標準 手術時間為器械進入宮腔至操作結束的間隔時間。手術順利：用取環器即可順利將IUD取出；手術困難：取環器不能直接將IUD取出，需要擴宮借助卵圓鉗、血管鉗或剪斷抽拉等取出；手術失敗：未能取出IUD。手術順利與困難總例數計為取環成功。疼痛程度的評價：采用數字分級法（Numerical Rating Scale,NRS）疼痛問卷來評價患者手術時的疼痛程度。0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。取環后患者在恢復室休息期間詢問患者，讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字。疼痛程度分級標準為：0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。出血量評估方法為將被血液浸透后的紗布重量稱出，然后減去原重量即為失血量，以此結果除以血液的比重1.05并換算為毫升數，即為實際的出血量。

1.4 統計學方法

采用SAS 9.3對資料進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，計數資料組間對比采用χ2檢驗，組間等級差異采用Wilcoxon秩和檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者取環結局比較

兩組手術順利與否、疼痛程度及擴宮率的差異均有統計學意義（P ＜0.05），見表2。結合具體數值發現，對照組手術困難及手術失敗比例高，研究組手術順利比例高，手術困難及手術失敗比例低；研究組重度疼痛比例低于對照組，僅感覺輕度疼痛比例研究組高于對照組；擴宮率研究組低于對照組。以上數據表明宮腔異物鉗在取環中具有積極的作用，能有效促進手術順利進行，并同時降低患者的疼痛程度及擴宮率。

2.2 兩組患者術中情況比較

研究組較對照組手術時間短、出血量少，差異均有統計學意義（P ＜0.05），見表3。表明宮腔異物鉗應用在取環中有效縮短了手術時間、減少術中出血量。

表2 兩組取環結局比較 例（%）

表3 兩組術中情況比較 （±s）

表3 兩組術中情況比較 （±s）

組別例數手術時間/min出血量/ml研究組893.2±1.02.2±0.8對照組894.9±1.05.2±1.7 t值-2.950-3.910 P值0.0150.003

3 討論

3.1 宮腔異物鉗取環原理及優勢

本研究發現取環術中應用宮腔異物鉗可以降低手術難度、減少擴宮率、降低疼痛程度、減少出血量及手術時間，這與劉洋[2]等報道的結論一致。因為手術難度降低、手術時間縮短，間接減輕了患者的疼痛，這與宮腔異物鉗的取環優勢密不可分，其優勢的原理如下：①咬合有力，鉗夾住節育環或宮腔贅生物后牢靠不易脫落；②鉗桿橫截面積直徑小，能順利通過宮頸內口，不需要擴宮，在深入宮腔的過程中不會對宮頸口造成損傷；③鉗子可伸入宮底，簡便有效。

3.2 取環術中應用宮腔異物鉗的適應證

IUD根據構型可分為封閉式和開放式兩類[3]，目前臨床上常常使用取環鉤取器，對于封閉式IUD取環鉤有效，因為此類節育環可以承載取環鉤的拉力[4]，但對于開放式IUD、尾絲脫落及卷入的IUD、節育環斷裂或嵌頓則困難，宮腔異物鉗尤為適用，直接鉗夾環體取出；宮腔鏡下所用的宮腔軟性異物鉗取環，雖然取環成功率高，但相對來說，費用較高；使用宮腔異物鉗可以有效解決這些問題，在超聲監護下快速準確取出，并且價格低廉。

3.3 宮腔異物鉗的其他臨床實踐

通過臨床實踐，筆者發現宮腔異物鉗在宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除、部分黏膜下肌瘤摘除術中也很有效。宮腔鏡明確息肉或肌瘤位置及大小后，在超聲監護下將宮腔異物鉗深入宮腔相應的位置，利用它的咬合力夾持宮腔占位后將其鉗夾旋轉摘除，再次置鏡入宮腔后復查是否完整取出，必要時再次鉗取，如鉗夾困難，則建議電切手術切除。對于子宮內膜息肉復發的患者，為了減少復發率，筆者不建議使用此方法。0型并＜2 cm的子宮黏膜下肌瘤，可以考慮使用此方法，因為根據經驗發現對于肌瘤較大、I型或II型肌瘤，使用宮腔鏡下電切的方法手術成功率高，這與紀統慧[5]等的報道一致。

宮腔異物鉗鉗夾端鉗頭尖銳，操作不當極易發生穿孔，絕經后老年婦女尤其如此，因為絕經后子宮萎縮，IUD未及時取出可長期擠壓造成子宮內膜出血壞死，增加子宮內膜炎發生率，其次活動量下降、大小便失禁及糖尿病等可促進宮腔積膿的形成；炎癥長期浸潤子宮肌層和漿膜層，導致子宮質軟[6]，加之子宮萎縮，即使術中聯合超聲，子宮亦有成像不清的可能，若此時暴力使用宮腔異物鉗，極易發生子宮穿孔。本研究中一位72歲的老年婦女，在使用宮腔異物鉗鉗夾宮內花環時就發生了子宮穿孔并造成臨近臟器腸管的損傷，因此筆者認為在這部分人群中使用宮腔異物鉗時尤應小心謹慎，最好在宮腔鏡直視下進行宮腔操作。

綜上所述，宮內節育器取出術中應用宮腔異物鉗，可降低手術難度，減少術中出血量及擴宮率，縮短手術時間，減輕疼痛程度，取環方法簡便、有效、經濟，操作難度小，醫生易學易用，實用性強，易被廣大患者接受，值得推廣使用。