綜合ICU病房2016年-2017年病原菌分布及耐藥性分析

孫俊麗，冷承慧，徐婷婷，劉一飛，尹路，劉江巖

（鄭州大學附屬洛陽中心醫院 1.綜合ICU；2.藥劑科，河南 洛陽 471000）

重癥監護病房（intensive care unit, ICU）作為危重癥患者集中治療的場所，由于患者病情多復雜危重，自身經常患有嚴重基礎性疾病，免疫能力低下，治療過程中的各種侵入性操作，使得自我抗感染能力下降，大大增加了患者發生醫院感染的機會，感染率遠高于普通病房[1-2]。隨著大量抗菌藥物的長期使用，耐藥菌的不斷出現，不僅難以控制感染，并加重了患者的病情及救治難度。為了監測及分析河南省洛陽市中心醫院綜合ICU病房的病原菌感染現狀，分布及耐藥情況，對2016年1月-2017 年12月ICU分離病菌的病菌進行研究，為預防控制和治療院內感染提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取河南省洛陽市中心醫院綜合ICU病房2016年1月-2017年12月的院內感染患者作為研究對象，采取各類臨床標本進行分析，對于同一患者相同部位的同種菌株不計入其中。本次研究共納入標本420株，其中痰液標本251株，血液標本75株，腹水標本26株，胸水標本18株，其他分泌物標本50株。

1.2 研究方法

采用法國生物梅里埃VITEK-2 compact全自動微生物鑒定及藥敏分析儀進行病原菌檢測，用標準菌株進行藥敏實驗質量控制，并嚴格按照操作指南進行操作。

1.3 統計學方法

采用WHONET5.6軟件對檢測結果及數據進行匯總分析。各菌株分布及耐藥情況以百分比（%）表示，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布

2016年檢測病原菌251株，2017年檢測病原菌169株，共420株。其中革蘭氏陰性菌308 株占73.33%，主要有鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌；革蘭氏陽性菌88 株占20.95%，主要有金黃色葡萄球菌、腸球菌屬；真菌24株占5.71%。主要病原菌及構成比見表1。

表1 主要病原菌分布與構成比

2.2 主要革蘭氏陽性菌耐藥性

2.2.1 金黃色葡萄球菌 2016年與2017年相比，金黃色葡萄球菌的檢測數量大幅下降，但構成比分別為8.76%與7.69%，兩者基本持平（表1）。此菌對青霉素的耐藥性有所升高，對苯唑西林、紅霉素、克拉霉素的耐藥性無太大變化，對阿奇霉素、復方新諾明、克林霉素、莫西沙星、四環素、頭孢西丁及左氧氟沙星的耐藥性有下降趨勢，對利福平、氯霉素及慶大霉素的耐藥性下降明顯，對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素最為敏感，并未發現耐藥菌株，見表2。

表2 金黃色葡萄球菌的耐藥率

2.2.2 腸球菌屬 相比于2016年，2017年腸球菌屬的檢出數量增加，構成比也增加明顯，由2.79%上升至13.02%，見表1。此菌對氨芐西林、紅霉素、利福平、青霉素的耐藥性呈增加趨勢，對鏈霉素（高濃度）和慶大霉素（高濃度）的耐藥性明顯增強，對呋喃妥因、環丙沙星、四環素、左氧氟沙星的耐藥性并無改變，對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素最為敏感，兩年間均未檢測出耐藥菌株，見表3。

2.3 主要革蘭氏陰性菌耐藥性

2.3.1 鮑曼不動桿菌 2016年與2017年相比，鮑曼不動桿菌的檢出數量降低，但構成比無明顯變化，為24.70%和27.81%，見表1。此菌對阿米卡星、環丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶的耐藥性稍有增加，對美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星的耐藥性增加較為明顯，對氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸、頭孢吡肟（馬斯平）、亞胺培南（泰能）的耐藥性基本無變化，對多粘菌素B、復方新諾明的耐藥性稍有下降，而對美滿霉素最為敏感，僅在2017年檢測出1株耐藥菌株，見表4。

表3 腸球菌屬的耐藥率

表4 鮑曼不動桿菌的耐藥率

2.3.2 銅綠假單胞菌 較2016年，2017年銅綠假單胞菌的檢出數量和構成比均明顯下降，構成比由18.33%降至8.28%，見表1。此菌對氨曲南、哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶的耐藥性呈上升趨勢，對妥布霉素的耐藥性無明顯增加，對美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、替卡西林/棒酸、亞胺培南（泰能）、左氧氟沙星的耐藥性顯著降低，而對于阿米卡星、多粘菌素B、環丙沙星、頭孢吡肟（馬斯平）的敏感性最好，2017年未檢測出此4種藥物的耐藥菌株，見表5。

2.3.3 大腸埃希菌 相比于2016年，2017年大腸埃希菌的檢出數量和構成比也均有所增加，構成比達到13.61%，見表1。此菌對氨芐西林耐藥性最強，達到100%，對頭孢吡肟（馬斯平）耐藥性增加，對美滿霉素、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑林耐藥性稍有下降，對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明、環丙沙星、氯霉素、替卡西林/棒酸、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、左氧氟沙星耐藥性下降明顯，頭孢噻肟的敏感性上升最為明顯，對于大腸埃希菌最為敏感的藥物為美羅培南、亞胺培南（泰能），2017年分別檢測到1株耐藥菌株，見表6。

表5 銅綠假單胞菌的耐藥率

表6 大腸埃希菌的耐藥率

續表6

2.3.4 肺炎克雷伯菌 2017年腸球菌屬的檢出數量和構成比，較2016年均增加，構成比升至12.43%，見表1。此菌對氨芐西林耐藥性最強，2017年達到100%，對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明、環丙沙星、氯霉素、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、替卡西林/棒酸、頭孢吡肟（馬斯平）、頭孢呋辛、孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢唑林、亞胺培南（泰能）左氧氟沙星耐藥性明顯上升，頭孢噻肟的敏感性顯著增加，對美滿霉素最為敏感，僅于2017年檢測出2株耐藥菌株，見表7。

表7 肺炎克雷伯菌的耐藥率

3 討論

綜合ICU患者多以多發傷、重癥創傷、復雜腹腔感染、復雜疑難大手術后及內科各種急危重癥疾病為主，治療常通過多種手段及侵入性操作，進而增加感染的風險。此外，某些藥物的使用使得正常的非致病菌群發生轉變，入侵機體造成感染[3]。

由于患者病情危重，一旦感染病情進展迅速，準確有效的用藥控制感染是此時的治療關鍵，而用藥的選擇常根據所在病區的病原菌分布情況及藥敏實驗結果。本次通過對本病區2016年-2017年的病原菌進行系統分析，發現主要病原菌的種類基本保持不變，為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及腸球菌屬，以革蘭氏陰性菌為主要病原菌，但耐藥性有顯著變化。革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌的構成比及主要菌群與《2016年全國細菌耐藥監測報告》中的構成比基本相符[4]。

金黃色葡萄球菌的感染源常為患者或攜帶者，因其耐甲氧西林金黃色葡萄球菌株的出現及耐藥性的增高而受到關注。在本研究中，2016年及2017年的檢出率都相對較低，與最新細菌耐藥性檢測結果存在差異[4]，可能與各種有創操作執行時嚴格參照無菌要求以及嚴格的手衛生有關。藥敏試驗顯示金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素最為敏感，可作為經驗性用藥，與李麗民的研究結果相符合[5]。

腸球菌屬作為一類條件致病菌，在老年患者及免疫力低下患者中常成為尿路感染的主要致病菌[6]，主要為糞腸球菌和屎腸球菌[7]，相對2016年，2017年腸球菌屬的檢出率有所上升，針對此類細菌，發現利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素對其最為敏感，而呋喃妥因、環丙沙星、四環素、左氧氟沙星的敏感性也較高，均大于80%，可以作為臨床經驗指導用藥。

鮑曼不動桿菌在近2年成為本院綜合ICU致病菌之首，2016年全國細菌耐藥監測網數據也顯示，鮑曼不動桿菌位于革蘭陰性菌第四位[4]，常見于為重患者，引起肺部感染，嚴重者可造成死亡[8]，因此控制感染極為重要，通過對2016年-2017年的研究，發現多種藥物對其產生較強耐藥性，不排除多重耐藥菌株的形成，美滿霉素敏感性最強，多粘菌素B敏感性也較好，由于鮑曼不動桿菌常伴隨其他細菌的感染[8]，用藥時需根據藥敏試驗及患者病情變化做出相應調整。

銅綠假單胞菌主要侵襲人體呼吸道，造成支氣管感染等肺部疾病，當其入侵至感染下呼吸道時，病患死亡率較高[9]，因此對于此類細菌的及時診斷及治療尤為重要，本次研究結果顯示，2017 年銅綠假單胞菌的感染和檢出率較2016年下降明顯，可能與控制患者基礎肺部疾病較好相關，各種抗菌藥物整體對此菌的耐藥率均低于40%，其中阿米卡星、多粘菌素B、環丙沙星、頭孢吡肟（馬斯平）敏感性最高，此結果與全國細菌耐藥監測數據稍有不同[4]。

大腸埃希菌作為臨床最常見的病原菌，可引起機體各部位的感染，隨著時間的遷移，其耐藥性也發生了較大的改變[10]，根據本研究，對大腸埃希菌最敏感的藥物為阿米卡星，碳青霉烯類藥物的敏感性也較好，而第三代頭孢菌素對其耐藥性稍有下降，喹諾酮類藥物的耐藥性降低較明顯，因此在臨床用藥時，可根據患者情況進行不同藥物的選擇或者聯合用藥。

肺炎克雷伯菌是造成院內呼吸道感染的常見病原菌，近年來隨著用藥選擇的增多，其耐藥性也逐漸產生[11]，尤其在本院形成了藥物大范圍的耐藥，耐藥率明顯上升，可能引起多重耐藥菌株的產生，需引起筆者的注意。對于肺炎克雷伯菌，氨芐西林的耐藥率達到100%，頭孢噻肟耐藥性有所下降，相比之下最敏感藥物為美滿霉素。

綜上所述，在對2016年-2017年本院綜合ICU病原菌流行分布及耐藥性變遷的分析可知，高發病原菌種類并未發生變化，但2017年整體病原菌感染數量有所下降，而各種病原菌的耐藥分布及敏感藥物均有不同程度的變化，本次研究為醫生提供了臨床經驗性用藥為合理用藥聯合用藥，并及時對其進行調整，為降低耐藥性的產生提供了依據。