漂浮體位下后外側聯合前內側入路治療三踝骨折的手術方法及療效

楊八海

(云南省南華縣人民醫院骨外科，云南楚雄州 675200)

三踝骨折主要指的就是內踝、外踝和后踝出現不同程度的骨折問題，由于內外腳踝在暴力作用下產生了雙踝骨折，所以在骨頭產生撞擊或是外旋移位后還可能引發脛骨受損，進而產生后踝骨折。三踝骨折屬于踝關節損傷中比較嚴重的情況，基于這一問題大多伴隨著踝關節脫位、半脫位和踝關節韌帶損傷，治療手段較為復雜。作為人體最關鍵的負重關節，其穩定性和靈活性對人體健康而言尤為重要，踝關節骨折如果在早期處理過程中不能進行有效處理，很可能出現踝關節畸形愈合的問題，甚至會誘發其他關節的病態發展。踝關節骨折是目前創傷骨科中最常見的骨關節損傷，這類問題多合并后踝骨折，所以當前后踝骨折的治療方法并不能保證治療工作的全面性。在醫學技術不斷發展背景下，越來越多的醫生調整了治療手段，采用俯臥位后外側入路，借助此種方式實現對外踝和后踝骨折的有效治療。但是在內踝骨折問題中，俯臥位手術會對技術操作帶來不便的影響。以2018年4月—2019年7月為研究段，為此，下文就將對這項治療工作進行詳細研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

220例三踝骨折患者中男性121例，女性99例，年齡18～67歲，平均34.3歲，交通事故引發的受傷為97例，運動上82例，砸傷25例，墜落傷16例。針對患者踝關節骨折情況差異，分為旋后外旋型、旋前外旋型和旋前外展型，220例患者均為新鮮閉合型骨折。患者受傷后到手術時間在5～10 d，平均手術時間（5.5-0.4）d。手術前均對患者踝關節進行了骨折情況的照相研究。在研究中對排除標準為（1）合并其他部位的嚴重損傷患者；（2）合并嚴重心腦血管疾病或是其他嚴重疾病的患者；（3）開放性骨折或是神經損傷嚴重患者。

1.2 方法

在手術前需要對患者進踝關節X線和CT技術的檢查，從而對患者骨折位置的損傷程度進行準確分析。在手術前需要在對患者的受傷位置進行手法復位，并進行必要的石膏固定，保證患者患肢的高度，如果出現張力性水泡需要對其膿液進行抽出，并及時用酒精進行擦拭消毒，當腫脹情況得到緩解后在進行手術。在術前12 h內需要對患者進行常規皮下注射低分子肝素，從而避免出現下肢深靜脈血栓問題。在術中需要對患者采用連續腰硬聯合麻醉或是全身麻醉的方式進行治療，并調整漂浮體位，在患者大腿中段增加氣囊止血帶。患者受傷腿部需要根據常規手術要求防止消毒鋪巾，患者術中要采用健康體側的45°半俯臥位，受傷肢體則要略微內旋，保證踝關節后外側入路治療位置的暴露。術中切口應該選擇外踝后方和跟腱外緣的合理位置，醫生要注重對患者踝部靜脈和腓腸神經的保護。針對患者外踝骨折方向，要選擇解剖型或者重建鋼板的方式進行處治，并用螺釘進行固定。

1.3 術后處理

手術完成后，患者麻醉蘇醒后就可以進行足趾的背伸活動和膝關節的屈伸活動，圍手術期為避免病情發展，要合理應用抗生素，一般情況下需要進行為期一周左右的抗生素治療，在負壓吸引量＜50 mL時，則需要對負壓吸引管進行去除，之后對患者進行X片的復查。術后3 d后應該適當進行踝關節的主動和被動活動，通常建議術后患者積極參與踝關節功能恢復的鍛煉中。針對術后患者患肢固定情況和穩定性對其是否需要借助石膏外托進行研究，尤其是要對骨質疏松患者的術后恢復問題進行研究，在患者術后一個月以后需要及時拍攝X光片進行踝關節恢復情況的評價。在檢查過程中需要對患者的步行狀態進行研究，并對患肢的外形進行分析，判斷是否存在骨折移位問題，并且需要針對患者的骨折愈合情況對患者進行負重和運動指導，避免患者自行活動對患肢恢復產生負面影響。

1.4 療效分析

按照相應的醫療評價標準，可以將臨床治療效果劃分為4個等級，優異（96～100分）：患者踝關節實現活動性正常，勞累運動后不會出現疼痛問題，和受傷前的關節表現無異。良好（91～95分）：踝關節基本可以保證活動范圍內的正常，或者屈伸活動受限范圍較小，勞累運動后會出現一定疼痛感，但是可以保證正常工作。一般（81～90分）：踝關節活動受限明顯，活動后疼痛感較強，但是仍然可以參與輕體力勞動。差（0～80分）：術后患者的關節會出現時常疼痛的情況，踝關節活動會受到嚴重影響，不能參與相應活動。

2 結果

在該文研究過程中，220例患者均順利完成手術，手術時間為（89.3±16.7）min，術中并沒有出現神經或是血管損傷問題。在術后隨訪過程中，有一個典型病例需要引起注意：一名50歲女性，在車禍中出現右踝骨關節骨折問題，屬于旋后-外旋型，受傷后一周內采用漂浮體位聯合后外側入路實現了綜合三踝骨折切開復位固定術。手術主要依靠漂浮體位，此種手術方式更便于手術位置的暴露，骨折后復位效果更佳，有助于復位。3例患者在術后一周時間內相繼出現外踝感染的情況，在及時換藥后，于1個月內實現了傷口的愈合。其余患者的手術切口均為甲級愈合。該組研究對220例患者均進行了術后隨訪，時間為5～21個月，平均13個月，可知所有骨折問題均已愈合，鋼板、螺釘牢固，沒有出現問題。根據美國足踝關節協會對功能評分標準的研究，治療評定效果為：優異125例，良好45例，一般30例，優良率為85.00%。

3 討論

人體中最重要的負重關節之一就是踝關節，但是在負重狀態下承受的面積的僅為4 cm2，在步行或運動的情況下更是需要承受好幾倍壓力，所以稍有不慎就會發生骨折問題。三踝骨折關系到了內、外、后踝，屬于十分復雜的關節內骨折，在臨床工作中已經對內踝和外踝骨折治療提出了指導性建議，但是對后踝骨折的處理方式仍然存在較大爭議，一些醫學研究認為需要按照后踝骨折的大小判斷是否需要手術，并且對手術方式進行合理選擇。一些學者認為，后踝骨折關節面如果已經超過脛骨關節面積的四分之一，或是在內踝骨折固定位置后進行后踝固定。目前的爭議主要集中在后踝骨折關節面的占比，一些學者認為應該將后踝骨折塊超過關節面的百分之十以上，并且出現移位后，就需要對后踝進行手術，從而進行骨骼位置的復位。如果后踝復位不佳或是工作中存在差異不能及時進行復位，必然會大大增加創傷對關節炎的負面影響。筆者認為只要術中能對外踝進行精準復位，將腓骨長度進行旋轉和矯正，就可以為后踝骨折復位問題提供有效幫助。在完成后踝骨復位固定后，其他分離情況也將得到有效矯正，因此更需要對踝部的關聯性問題進行關注。漂浮體位在顧客手術中更多地被用在髖臼骨折、脛骨平臺骨折等環節中，這類手術需要進行聯合切口，手術中需要按照患者實際情況更改體位。當前臨床中對踝關節骨折的主要手術方法為仰臥位或是俯臥位，仰臥位手術過程中踝骨骨折暴露位置存在明顯困難，固定方式多采用從前向后進行空心釘打入的方式，但是對于較大的后踝骨而言，復位存在較大困難，固定起來并不方便，而俯臥位手術過程中，雖然可以直接暴露三踝骨位置，但是在對內踝骨折位置進行處理的過程中，無法充分實現對前沿的暴露，并且需要患者配合屈膝動作，操作方式相對復雜。

綜上所述，利用漂浮體位下內外側聯合入路治療三踝骨折，有助于患者踝關節骨折位置的暴露，對后踝和內踝的解剖復位固定十分有效，是一項值得推廣的臨床治療手段，其次，利用漂浮體位下內外側聯合入路治療三踝骨折，可以幫助醫生在術中有效調整患者體位，并有效暴露踝關節骨折位置，通過對內外踝病情的兼顧，是固定體位治療難以達成的優勢，其不僅可以對患肢進行復位，保證操作手段的簡便性，還能在手術中針對患者的病情發展及時進行體位調整，這對于臨床治療效果的優異發展也將起到不可忽視的重要影響。總而言之，這種全新的治療方式可以幫助患者實現健康的良好恢復，有助于患者體位感染風險的控制，是一項值得在臨床范圍內推廣的重要手段。