1例下肢靜脈潰瘍應用濕性敷料聯合壓力療法的護理體會

譚硯

（宿遷市兒童醫院手術室，江蘇宿遷 223800）

下肢慢性靜脈功能不全最嚴重和最難治的并發癥為下肢靜脈潰瘍，導致下肢局部感染，以及循環障礙、造成的組織水腫等引起的病理變化，病程較長，愈合比較緩慢，且易反復發作，成為難治性潰瘍，嚴重影響病人的生存質量和勞動能力[1]。潰瘍好發部位為小腿下，以內踝或脛前等靴區最為常見[2]。通過護理2018年9月8日收治的1例下肢靜脈潰瘍患者使用濕性敷料聯合壓力療法，患者創面不斷縮小、愈合效果顯著，報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者孫某，男，45歲，農民，被診斷：“右下肢靜脈性潰瘍”入住沭陽縣人民醫院普外科。住院期間給予止血、清創、縫合、換藥等綜合治療，傷口好轉出院，轉至傷口門診行創面治療。

1.2 全身評估

患者身高180 cm，體重75 kg，體重指數（BMI 23.1），住院期間實驗室檢查示：白蛋白34.4 g/L；血紅蛋白123 g/L，右下肢血管B超提示：雙下肢深靜脈及淺靜脈未見血栓形成，右下肢深靜脈瓣功能不全?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病及下肢手術史，無藥物過敏史，無吸煙史，有飲酒嗜好；患者家庭經濟一般，擔心傷口愈合不良。

1.3 局部傷口評估

2018年9月25日接診時，見右下肢脛前區，分別有兩處傷口，第一處傷口面積為2.2 cm×2 cm；第二處傷口面積為0.6 cm×1.7 cm；基底凹凸不平，100%紅色組織，可見少量滲液，創面有污染分泌物，無異味，傷口邊緣不規則，傷口周圍皮膚色素沉著，干燥，薄弱。疼痛評分采用（數字評分法NRS）評分，換藥前疼痛評分0分，換藥時疼痛評分3分。

1.4 知識與心理評估

患者缺乏慢性難愈性潰瘍相關知識、焦慮，表現為不愿意與人交流疾病相關史，但對局部潰瘍愈合期望值較高。

2 護理難點

（1）傷口為慢性傷口，難治愈，易復發。

（2）傷口合并感染。

（3）彈力繃帶使用不當易致局部組織損傷或壞死。

（4）患者文化水平低，溝通困難，擔心預后，不愿面對傷口。

3 護理目標

（1）加速濕性愈合，控制感染。

（2）患者正確使用彈力繃帶及觀察患肢末梢血運。（3）患者知曉相關知識，積極配合治療。

4 護理措施

4.1 傷口護理及處理

2018年9月25日第一次換藥，予0.9%生理鹽水棉球清洗傷口床及周圍皮膚，去除創面殘留分泌物，剪取大小合適的磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料覆蓋創面，二級敷料選用泡沫敷料（無邊），敷料的大小應當超過創面緣約2 cm為準，外層選用自粘性敷料無張力覆蓋，最后以彈力繃帶加壓包扎固定。

2018年09月29日第二次換藥，傷口情況：第一處傷口面積1.5 cm×1.5 cm，第二處傷口面積0.5 cm×1.5 cm，基底100%紅色，有少量滲液，無異味，傷口邊緣不規則，無浸漬，傷口周圍皮膚色素沉著，干燥薄弱，疼痛評分1分。予0.9%生理鹽水棉球擦拭傷口及傷口周圍皮膚，待干后取大小合適的磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料覆蓋創面，泡沫敷料（無邊）覆蓋，外層用自粘性敷料覆蓋，彈力繃帶加壓固定。建議患者使用液體敷料（賽膚潤）保護周圍脆弱皮膚，避免干裂，但考慮患者經濟狀況改用普通潤膚劑保護皮膚。

2018年10月9日電話回訪傷口情況：圖片可見，兩處傷口明顯好轉，第一處傷口已結痂，第二處傷口已愈合，傷口周圍皮膚色素沉著，干燥薄弱，繼續用潤膚劑保護皮膚，告知患者定期復診。

2018年10月30日電話回訪傷口情況：傷口完全愈合，傷口脫痂，周圍皮膚色素沉著，皮膚無干裂。

4.2 健康教育

指導患者高蛋白、高維生素食物，以促進傷口的愈合，禁食酸辣油膩食物。囑患肢傷口不沾水，保持清潔觀察滲液有無外滲；適當活動，利用腓腸肌的收縮及彈力繃帶的相互作用，以利小腿深靜脈血液回流，預防血栓形成[3]。鼓勵患者參與護理過程，教會患者使用彈力繃帶時從肢體的足端（足掌前1/3處）開始逐漸向上螺旋式纏繞，松緊度以容納一指為宜。休息時提高患者，注意觀察肢體末梢的皮膚、色澤、溫度、患肢腫脹、血液循環情況。以判斷包扎的有效性和安全性。

4.3 心理護理

向患者說明傷口病因及該次壓力療法和濕性愈合治療方法，告知患者傷口治療是一個循序漸進的過程，需要耐心和信心，使治療和護理工作順利進行；每次換藥時采取拍照對比，將傷口好轉信息及時反饋給予患者，令其明顯看到傷口愈合的變化，緩解焦慮心理，也增加患者信心。

5 護理效果

該例遵循濕性愈合理論，選擇合適的濕性敷料，配合壓力治療，同時對患者實施有效的健康指導，經過2周的治療護理，該患者的右下肢靜脈性潰瘍面積縮小并結痂愈合，患者滿意。

6 討論

6.1 選擇合適的敷料促進濕性愈合

在此病例中結合患者的特點，充分了解每種敷料的特性，選擇適宜的濕性敷料進行換藥，磺胺嘧啶銀脂質水膠體（優拓SSD）敷料，它的主要成分是磺胺嘧啶銀、水膠體顆粒和凡士林附著在100%的聚酯網面上組成。聚酯網層有硅化聚酯薄膜保護，對于傷口主要作用是控制感染，因為磺胺嘧啶銀具有強效、廣譜、持久抗菌、不粘傷口、減輕疼痛，加速傷口愈合的作用。使用泡沫敷料（無邊）主要是吸收滲液，促進肉芽組織生長和上皮爬行，依據為泡沫敷料吸收滲液后，可以鎖住水分，避免傷口浸蝕，在皮膚上形成保護層，形成一個密閉濕性環境，加快表皮細胞遷移速度。提高了舒適度，最終效果顯著，使傷口愈合[3]。

6.2 長期堅持壓力治療是治療和預防下肢靜脈潰瘍必不可少的部分

目前許多研究表明外周加壓是治療大多數下肢靜脈性潰瘍的一個重要組成部分，加壓繃帶通過緩解下肢靜脈擴張、促進靜脈回流而幫助減輕疼痛和水腫，促進潰瘍愈合，防止復發[4]。研究表明，繃帶下壓力為30～40 mmHg時，可以達到最好的愈合結果。對該患者選用保赫曼低張力彈力繃帶它的單層壓力為20 mmHg，采用螺旋形纏繞的方法，是從足背開始，螺旋纏繞到膝關節下1指，每圈重疊1/2（壓力就可以達到40mmHg），松緊度以能將一指伸入為宜，以此達到抵消增加的靜脈壓但又不至于限制動脈血液供應[5]。在加壓治療之前，測量踝肱指數排除了動脈疾病[6]囑患者適當行走，增加腓腸肌泵活動，促進下肢靜脈血液回流，休息期間抬高患肢，高于心臟水平。踝肱指數（ABI）監測是應用多普勒血壓計測量雙側肱動脈收縮壓和踝動脈和脛動脈收縮壓所得的比值，是鑒別靜脈潰瘍和動脈潰瘍的一個客觀性指標，靜脈潰瘍時ABI通常＞0.9kpa；動脈潰瘍時通常＜0.9 kpa[7]。同時對患者加強教育和自我監測彈力繃帶包扎后的觀察有無疼痛、皮膚溫度、顏色有無改變，如發生改變因立即停止加壓治療。當腿部承受高度的壓迫時可出現動脈血液供應不足，繼而發生壓力性受損[8]，因此，必須做好正確指導，防止醫療糾紛。

7 護理體會

該案例為下肢靜脈性潰瘍患者，傷口位置在右下肢脛前區處，皮下脂肪層較薄，供血容易受阻，使血液循環不暢，導致傷口愈合較慢。而選用濕性敷料，能營造一個微濕、低氧的環境，既促進了上皮化，又防止肉芽組織過度增生高于創面，同時聯合壓力療法、抬高患肢，重視營養支持及心理護理，制定個體化的健康教育處方，促進傷口愈合。