不同類型足舟骨骨折的手術治療方式及臨床療效觀察

戚長林

（濟寧市第一人民醫院創傷外科，山東濟寧 272000）

交通事故及高空墜落是當前造成患者足部高能量損傷的主要誘因，其對患者的足部活動造成嚴重影響，不利于患者正常生活[1]。足舟骨骨折在上述足部損傷中占比6%，其中足舟骨體部骨折是足舟骨骨折患者的四分之一[2]。足舟骨位于足內側柱的中央部位，其在足內側柱的步態中發揮著至關重要的作用，一旦發生足舟骨骨折，患者將不能行走，四肢僵硬，嚴重影響其正常生活甚至需要截肢治療[3-4]。目前，對于發生足舟骨骨折患者多通過手術的方式進行治療，同時通過可吸收螺釘、克氏針、鈦板、空心螺釘和外固定架固定的方式來重建患者的足部三腳架和恢復其距舟關節功能[5]。該文將在該院2017年9月—2019年9月進行治療的86例足舟骨骨折進行分型，并依據其骨折類型選擇不同的手術固定方式，治療效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該院就診的86例足舟骨骨折納為研究對象，其中，男性59例，女性27例；左足41例，右足45例；年齡范圍19～65歲，平均年齡（36.6±4.8）歲。其中，37例患者為高處墜落傷，25例患者為交通事故，此外，扭傷和重物砸傷分別有17例和7例。患者均為傷后入院時間為2 h～7 d，平均（1.2±0.3）d。通過對患者拍攝X線片和CT掃描發現，共有足舟骨背側撕脫骨折（5例）、足舟骨結節撕脫骨折（16例）和足舟骨體部骨折（65例）3類。依據Sangeorzan骨折分型將足舟骨體部骨折進行分型：4例患者為Ⅰ型，43例患者為Ⅱ型，另外18例為Ⅲ型患者。

1.2 手術方法

患者入院后，將其患肢抬高，并給予其局部冰敷，并采取消腫鎮痛措施以防止出現下肢靜脈血栓。待其皮膚軟組織腫脹消退后，通過蛛網膜下腔阻滯麻醉的方式對患者進行麻醉，然后依據足舟骨骨折的不同類型選擇相應的手術切口，行手術切開復位固定治療。

對于足舟骨撕脫骨折及足舟骨體部Ⅰ型骨折患者：行手術切口后，仔細游離其皮下組織，在直視下對骨折部位進行復位，選用空心螺釘、可吸收螺釘或克氏針自背側向跖側對其進行固定，術中可通過拍攝X線片或在C型臂下透視檢查以防止螺釘進入關節內，并檢查骨折塊復位情況。

對于足舟骨結節撕脫骨折患者：在手術過程中，將其骨折塊顯露后，依據骨折塊大小選擇空心螺釘或克氏針進行固定，對骨折塊進行復位時，應使其前足內收，并使脛后肌腱對骨折塊的牽拉力得到放松。若骨折塊為粉碎性骨折，則應先將骨折塊切除，用鉚釘在其脛后肌腱止點重建來維持其穩定性。對于足舟骨體部Ⅱ型骨折，在手術時應幫助其外展前足，在直視下將內側骨折塊進行復位，臨時選用克氏針或直接通過導針對骨折塊進行固定，然后再對距舟關節進行復位。

對于足舟骨體部Ⅲ型骨折患者，其骨折部位壓縮嚴重，且皮膚軟組織常伴有損傷，使手術操作的難度大大提高。在進行固定時，可根據患者皮膚軟組織的損傷情況，選用鈦板或外固定架跨距舟關節及舟楔關節進行撐開固定，若觀察到患者的內側楔骨出現骨折，則運用鈦板或外固定架進行固定時，應將遠端螺釘置于第1跖骨部位。對于合并楔骨骨折及楔骨間脫位者，應先將楔骨骨折和脫位部位進行處理，然后運用空心螺釘對其進行固定，之后，將較大的足舟骨內側骨折塊固定于楔骨，然后使外側骨折塊復位。對于出現外側粉碎骨折塊的情況時，應以克氏針、空心螺釘將其固定于內側骨折塊或楔骨部位。

1.3 術后處理

術后中立位短腿石膏后托固定，抬高患肢，術后第2天開始足趾主動功能鍛煉，固定期間行股四頭肌功能鍛煉。4～6周去除短腿石膏后托，指導患者進行足踝部不負重功能鍛煉，防止足踝部關節僵硬的發生。簡單骨折術后未給予石膏等外固定的患者，鼓勵患者2周后進行足踝部不負重功能練習，6周后可穿前足免負重鞋部分負重(≤10 kg)行走練習。固定距舟關節的克氏針于術后第6周去除，定期復查足踝部X線平片及CT掃描，視骨折愈合情況，指導患者逐漸進行負重功能活動。

1.4 術后隨訪及療效評定

術后定期復查X線平片及CT掃描，明確骨折愈合情況，指導進一步功能鍛煉，記錄相關并發癥。隨訪時采用美國足與踝關節協會（AOFAS）中足評分標準評定治療效果，同時將AOFAS踝與中足評分結果分為，優、良、可、差。

2 結果

2.1 基本情況

對86例患者進行隨訪12～36個月，平均隨訪時間（24.6±33.3）個月。所有患者的術后切口的愈合情況均為甲級，X線片及CT掃描示骨折愈合時間11～16周，平均愈合時間（12.9±3.1）周。

2.2 并發癥情況

隨訪過程中，86例患者共發現有4例發生螺釘斷裂的情況，但未見復位丟失。此外，分別有3例足舟骨體部Ⅱ型骨折和6例足舟骨體部Ⅲ型骨折患者并發了創傷性骨關節炎，上述9例患者在后期隨訪中，未行關節融合術繼續治療。同時，還觀察到5例患者誘發足舟骨缺血壞死，其中1例在術后半年全部壞死，并繼發扁平足，其通過三關節融合術繼續進行治療，另外4例為部分壞死，行距舟關節及舟楔關節融合術繼續進行治療。

2.3 末次隨訪AOFAS踝與中足評分

86例患者的末次隨訪AOFAS踝與中足平均評分為（86.9±9.5）分。其中評分在90～100分的患者類型為：足舟骨背側撕脫骨折（5例）、足舟骨結節骨折（13例）、足舟骨體部Ⅰ型骨折患者（4例）、足舟骨體部Ⅱ型骨折（28例）和足舟骨體部Ⅲ型骨（1例）；評分75～89分：足舟骨結節骨折（3例）、足舟骨體部Ⅱ型骨折（10例）和舟骨體部Ⅲ型骨折患者（9例）；評分50～74分：足舟骨體部Ⅱ型骨折患者（4例）、足舟骨體部Ⅲ型骨折患者（5例）；50分以下：足舟骨體部Ⅱ型骨折患者（1例）、足舟骨體部Ⅲ型骨折患者（3例）。

3 討論

足舟骨與“舟”十分形似，其和周圍楔骨、骰骨和距骨相連，通過足底和足背韌帶使其連接成一個整體。它存在幾個重要的韌帶附著（如附著于足舟骨結節的脛后肌腱和足舟骨跖面的彈簧韌帶）[6]。足舟骨和距骨類似，在其表面覆蓋著較大范圍的軟骨，但足舟骨背側的血供為足背動脈的分支提供，而跖側血供在由足底內側動脈的分支對其進行供應，考慮到上述分支在足舟骨結節具有較多的重疊，且在足舟骨中央部位有三分之一的血管分布相對較少，因此，在進行手術操作時，應注意避免傷及足背動脈[7]。

對于足舟骨背側撕脫骨折、足舟骨結節撕脫骨折和足舟骨體部Ⅰ型骨折和Ⅱ型簡單骨折，可依據患者的實際情況選用切開克氏針、復位空心螺釘、可吸收螺釘對其骨折部位進行固定，所起到的治療效果顯著。切開復位固定能夠在直視下去除骨折端的軟組織，這可避免骨折不愈合的情況的出現；對于存在較大骨折塊的患者，該組選用空心螺釘固定，其能對骨斷端起到加壓作用，對于骨折的愈合十分有利；但是該固定方式對于年齡較大的患者或者質較疏松的患者則不適用，因為螺釘的頭部極易進入足舟骨較薄的皮質骨內，導致螺釘的力量不能夠發揮較好的拉力作用去維持骨折愈合；因此，針對這種情況我們選擇加用墊圈，有效地避免了螺釘的頭部進入皮質內的情況，同時還可避免骨折塊碎裂。而對于骨折塊太小的患者，其無法使用空心螺釘對其進行固定，則選用克氏針對其固定，避免長時間石膏固定使其踝關節出現僵硬情況的出現[8]。

該研究結果顯示，對86例患者進行隨訪12～36個月，平均隨訪時間（24.6±33.3）個月。所有患者術后切口的愈合情況均為甲級，X線片及CT掃描示骨折愈合時間11～16周，平均愈合時間（12.9±3.1）周。隨訪過程中，86例患者共發現有4例發生螺釘斷裂的情況，但未見復位丟失。此外，分別有3例足舟骨體部Ⅱ型骨折和6例足舟骨體部Ⅲ型骨折患者并發了創傷性骨關節炎，上述9例患者在后期隨訪中，未行關節融合術繼續治療。同時，還觀察到5例患者誘發足舟骨缺血壞死，其中1例在術后半年全部壞死，并繼發扁平足，其通過三關節融合術繼續進行治療，另外4例為部分壞死，行距舟關節及舟楔關節融合術繼續進行治療；而其AOFAS踝與中足平均評分為（86.9±9.5）分，恢復狀況良好。

綜上所述，選擇合適的手術固定方式對不同類型的足舟骨骨折患者進行治療，效果較為顯著。