異位妊娠的MRI影像表現

王洪陽，李 磊，周志剛，鮑雙君

（1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200；2.中央財經大學，北京 102206；3.北京化工大學，北京 102200）

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，隨著近年來人工流產和剖腹產率的增高，異位妊娠的發(fā)生率也在不斷升高，特殊部位異位妊娠也隨之增多。特殊部位異位妊娠是指宮頸、卵巢、輸卵管間質部、宮角、殘角子宮、腹腔及子宮瘢痕等部位的妊娠，由于癥狀及體征不典型，早期診斷較困難[1],易誤診而威脅患者生命。本研究回顧性分析2013年10月～2016年9月經過手術、病理證實的9例特殊部位異位妊娠病例，探討其MRI表現及其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年10月～2016年9月在昌平中醫(yī)醫(yī)院收治的9例特殊部位異位妊娠患者，年齡24～41歲，平均33.7歲。剖宮產史5例，其中兩次剖宮產史1例；流產史6例，其中兩次流產史3例；盆腔手術史2例，其中兩次手術史1例。臨床停經22天～93天伴陰道出血和（或）下腹痛入院7例，清宮術后8天～1月余，血絨毛膜促性腺激素（HCG）升高并下腹痛入院2例。治療前血HCG：642.17 mIU/mL～56285.48 mIU/mL,平均值為8521.51 mIU/mL。9例手術前均行MRI檢查，其中2例行MRI動態(tài)增強掃描。

1.2 檢查方法

使用設備為1.5T MR（Achieva,Philips）掃描儀，采用相控陣線圈，仰臥位掃描。MRI掃描參數：T1WI（TR 500 ms,TE 10-20 ms）、T2WI（TR 1500-2500 ms, TE 80-100ms）、DWI（TR 3000 ms,TE 60 ms）序列掃描。成像參數：矩陣512×512，采集次數1～2次，層厚3～5 mm，層間距0.5～1 mm，層數22～44層。MRI增強掃描使用對比劑Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體重。經肘靜脈注射，先行橫斷面動態(tài)增強掃描，之后行T1WI橫軸位、矢狀位、冠狀位掃描，掃描參數：VISTA（3D T2-weighted TSE）(TR 1500 ms，TE 150 ms)，矩陣180～157，采集次數1，層數150層；T1WI參數同平掃。

2 結 果

本組9例MRI圖像均可清楚顯示病灶位置、形態(tài)、及信號特征，9例MRI顯示病灶部位均與手術、病例結果相符。異位妊娠的部位：輸卵管間質部妊娠4例，左側3例，其中1例為輸卵管殘端妊娠，右側1例，病灶均位于輸卵管與宮角交界區(qū)，腫塊最大徑位于宮角旁（圖1）。腹腔妊娠1例，病灶位于道格拉斯窩宮頸后方。子宮瘢痕妊娠4例，均位于子宮峽部前壁瘢痕區(qū)，其中3例緊貼瘢痕區(qū)，其中1例幾乎穿透肌層（圖2），1例通過瘢痕長入肌層并向宮腔生長。孕囊的影像表現：病灶形態(tài)呈圓形或橢圓形及啞鈴形，邊界較清晰，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，DWI呈低信號。部分病例上述序列呈高、低混雜信號，2例增強掃描孕囊不均勻強化，邊界更為清晰。本組伴發(fā)子宮肌瘤2例，卵巢囊腫3例，子宮腺肌癥1例，子宮腔內積液伴積血2例，盆腔積液2例。

3 討 論

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，即當受精卵于子宮體腔以外著床，俗稱宮外孕[2]。而這些部位的生理結構特點決定了其不能為孕囊提供良好的血液供應及生長發(fā)育所需要的空間，因此極易造成孕囊本身的流產、壞死，及所在部位的出血、破裂。特殊部位異位妊娠的病理基礎同一般部位的異位妊娠，只是發(fā)生率低。特殊部位異位妊娠與一般異位妊娠一樣，可有停經史、腹痛及不規(guī)則陰道流血，但具體病例的病史及體征各不相同[3]。本組所有病例均有血HCG升高，特別要注意的是本組有2例為妊娠清宮術后，其血HCG不降低反而有所升高，此時應高度懷疑特殊部位異位妊娠之可能。孕囊在MRI圖像表現上形態(tài)基本相似，8例呈圓形或橢圓形，1例呈啞鈴形；孕囊在MRI圖像上信號特征以液體信號為主，多呈T1WI低信號、T2WI高信號，DWI低信號。也可因出血、壞死及周圍血管影呈混雜信號改變。由于孕囊周邊的血供非常豐富，增強后可見其明顯強化。子宮內膜增厚呈孕期子宮表現，宮腔內無孕囊，可見宮腔積液或積血。本組9例患者中，術前超聲將2例間質部妊娠誤診為宮角部妊娠，7例與術后病理吻合，而9例患者的MRI診斷與手術、病理結果完全吻合，可見MRI是超聲的有益補充。下面就本組病例分別討論其各自的病因及MRI表現。

輸卵管間質部妊娠：是指受精卵種植在輸卵管間質部。因輸卵管間質部與子宮角部緊鄰，因此發(fā)生在輸卵管間質部的妊娠在術前往往難與宮角處的妊娠鑒別。兩者的臨床處理方法有所不同，前者一般采取手術治療[1]，后者宜在急腹癥手術準備下行刮宮術，一旦破裂，立即手術[4]。宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠臨床解剖上以子宮圓韌帶為界，或者以病灶是否有宮腔內膜包繞來判斷，術前較難診斷[5]。本組共4例間質部妊娠病例，有2例術前B超提示宮角妊娠，MRI均顯示宮角旁占位，提示輸卵管間質部妊娠。MRI以其軟組織分辨率高，可多方位、多角度觀察，多圖像對比觀察的優(yōu)點（橫軸位結合冠狀位圖像觀察病灶及比鄰關系較佳），在兩者的位置鑒別上有著一定的優(yōu)勢。本組4例MRI顯示輸卵管間質部妊娠囊均位于宮角旁，直徑約1～4.8 cm，孕囊最大徑位于子宮腔外；宮腔內無孕囊，子宮內膜結合帶完整，2例可見間質部孕囊向內推移內膜結合帶改變。MRI信號特征為圓形或類圓形占位，可見包膜，與子宮壁分解清晰，此例增強病灶呈不均勻強化，邊界更清晰，周圍見多發(fā)血管強化影 。本組有1例為輸卵管殘端妊娠，患者曾因異位妊娠行左側輸卵管開窗術，后又因異位妊娠行左側輸卵管部分切除術（左側輸卵管峽部殘余約2cm）。輸卵管殘端異位妊娠的MRI表現同輸卵管間質部異位妊娠。

腹腔妊娠：有原發(fā)和繼發(fā)兩種，原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜和大網膜等處，臨床極為罕見[6]。繼發(fā)性多因輸卵管妊娠流產或破裂后，孕囊在腹腔重新種植、而發(fā)育成腹腔妊娠。本組1例腹腔妊娠患者，患者停經22天，血HCG6800 mIU/ml，下腹痛及少量陰道流血。MRI矢狀位觀察病灶位置較為明顯，妊娠囊位于道格拉斯窩子宮頸后方，信號特征為壁完整的環(huán)形占位，直徑約1.5cm，呈T1WI低信號、T2WI高信號。患者子宮內膜增厚，宮腔內未見妊娠囊，盆腔見少量積液。患者無劇烈腹痛病史，可考慮為繼發(fā)輸卵管妊娠流產的腹腔妊娠。

子宮瘢痕妊娠：即子宮切口妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎著床于前次子宮前壁峽部切口部位，是一種特殊類型的異位妊娠[7]。Vial等[8]提出子宮瘢痕妊娠有兩種生長方式，第一種方式為孕囊種植在子宮切口瘢痕處，向膀胱及腹腔方向生長，易引起早期出血，甚至子宮破裂；第二種方式為孕囊種植于子宮切口瘢痕處，向宮腔內生長，妊娠中、晚期易發(fā)生子宮破裂及嚴重出血。本組4例瘢痕妊娠，均位于子宮峽部前壁瘢痕區(qū)，其中1例部分符合第一種生長方式。孕囊呈啞鈴形，MRI斜失狀位MPR重建圖像顯示明顯，孕囊部分位于瘢痕切口內，部分位于子宮腔內，中央部分狹長， 子宮壁最薄處約3 mm，孕囊種植于瘢痕上，呈兩端膨大，可見孕囊向子宮腔外生長的同時也向宮內方向生長，因孕囊較小，且只有1例，因此還不能推論為第3種生長方式（同時向宮內、宮外生長）。另3例符合第二種生長方式，表現為妊娠囊種植于瘢痕上，主要向宮腔內生長，植入子宮壁較淺，子宮壁最薄處約小于0.9 mm。MRI對子宮肌層及其瘢痕組織顯示清晰，當發(fā)生孕囊植入時能準確判斷[9]。本組4例MRI均清晰顯示孕囊與瘢痕的緊密關系，孕囊大小形態(tài)及植入情況，子宮壁瘢痕最薄處厚度等，同時可利用MPR重建圖像提供更為直觀的解剖關系。MRI信號特征為卵圓形或啞鈴形孕囊，位于子宮前壁峽部瘢痕處，呈T1WI低信號、T2WI高信號，DWI混雜高信號。矢狀位觀察病灶及子宮峽部瘢痕厚度更為滿意。

其他少見異位妊娠如宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮肌壁間妊娠、闊韌帶妊娠等本組未能搜集到，不做論述，有待進一步研究。

總之，特殊部位異位妊娠種類多、發(fā)生率低、臨床表現不典型，易發(fā)生誤診。MRI雖然不是異位妊娠的首選檢查方式，但是MRI圖像診斷信心強，能夠提供豐富的診斷信息，對特殊部位異位妊娠的明確診斷有重要價值，是診斷困難時重要的補充檢查手段。

圖1

圖1患者35歲。右側輸卵管間質部妊娠。圖1冠狀位T2WI示病灶呈橢圓形，高信號，腫塊最大徑位于宮角旁，向內輕度推移內膜結合帶。

圖2

圖2患者41歲。子宮前壁瘢痕妊娠。圖2矢狀位T2WI示病灶位于子宮前壁切口瘢痕處，呈橢圓形，混雜高信號，瘢痕區(qū)厚度小于1 mm。