右美托咪定復合羅哌卡因對肩關節鏡術后鎮痛作用

孫前闖，韓宏雨，劉姝妍，金香月，劉 偉，潘振祥

(吉林大學第二醫院 麻醉科，吉林 長春130041)

研究表明關節腔內注射局部麻醉藥和阿片類物質可有效減輕患者術后疼痛，且全身副作用小[1-3]。本研究的目的是比較肩關節鏡手術術后單獨使用羅哌卡因或與右美托咪定聯合使用的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2016年3月至2017年10月于我院擇期行肩關節鏡手術患者60例，年齡在18-45歲，美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ。排除標準：體重>理想的20%；既往服用鎮痛藥、抗抑郁藥或抗癲癇藥物；神經或神經肌肉疾病；以及對局部麻醉藥和阿片樣物質過敏。根據隨機數字表法，將患者分為兩組(每組n=30)。所有手術和關節內注射均由同一組外科醫生進行。鎮痛溶液由麻醉醫生制備。除了制備止痛藥的麻醉醫師外，其他麻醉醫生，骨科醫生，護士和患者都不了解關節內注藥情況。術前向患者解釋視覺模擬評分法(VAS)，0分表示沒有任何疼痛，10分表示難以想象的疼痛。

1.2 方法

所有患者在午夜后禁食水，患者入室后建立上肢靜脈通路，以4 ml/kg/h的速度輸注乳酸林格氏液。常規檢測心電圖(Ⅱ導聯)，無創血壓，呼吸末二氧化碳和血氧飽和度。兩組患者均采用靜吸復合麻醉。靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進行全麻誘導插管。手術開始前5 min靜注芬太尼1 μg/kg，術中以丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷維持麻醉，間斷給予順式阿曲庫銨0.05 mg/kg維持肌松。當手術完成時，由骨科醫生關節腔內給予A組75 mg羅哌卡因，B組羅哌卡因(75 mg)和右美托咪定(2 μg/kg)。兩組關節腔內給藥總體積均為20 ml。手術結束后所有患者送入麻醉蘇醒室，待患者清醒且自主呼吸恢復后拔除氣管導管。記錄患者拔除氣管導管即刻(0 h)以及術后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h疼痛、鎮靜、定向力、惡心、嘔吐、低血壓、心動過緩的發生情況。疼痛由VAS進行評估。當VAS評分> 3時，肌肉注射曲馬多50 mg止痛。記錄第一次使用曲馬多時間以及術后24 h曲馬多用量。記錄鎮靜評分，1分是完全清醒，2分是對手電照射有反應，3分是輕推患者有反應。靜脈注射10 mg甲氧氯普胺治療術后惡心嘔吐。

1.3 統計分析

2 結果

兩組患者年齡、性別、體重、身高和手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。B組患者術后1-6 h，VAS評分顯著低于A組(P<0.05)。見表2。B組術后首次需要追加鎮痛藥時間明顯長于A組(P<0.05)；B組術后24 h內鎮痛藥使用量明顯低于A組(P<0.05)。見表3。兩組患者鎮靜評分差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義(P>0.05)，無低血壓和心動過緩等不良反應。

表1 一般情況

表2 術后24 h內VAS評分

*P<0.05

表3 術后陣痛情況

*P<0.05

3 討論

肩關節鏡術后疼痛會影響患者的康復鍛煉和功能恢復，所以術后充分鎮痛對患者至關重要。影響肩關節鏡手術術后疼痛的因素有很多，其中包括手術持續時間，外科醫生的經驗，手術的麻醉方法和術中止痛藥的使用情況。同時，手術結束時關節腔內局麻藥的給藥種類和劑量也影響術后鎮痛效果[4]。最初，布比卡因關節腔內給藥被廣泛用于關節鏡術后鎮痛。但由于布比卡因術后鎮痛持續時間較短，且隨著給藥濃度的增加，雖可延長鎮痛時間，但是全身毒性作用較大，其用量不能超過150 mg[5]。與布比卡因相比，羅哌卡因具有促進局部血管收縮，進而影響血漿吸收速率，延長局部麻醉時間等優點[6]。且羅哌卡因中樞和心臟毒性較低，當用量達300 mg時都不會產生任何中毒癥狀，現已在臨床上被廣泛用于術后鎮痛[7]。有研究顯示，膝關節鏡術后關節腔內給予0.75%羅哌卡因30 ml可減輕患者術后疼痛，延遲術后止疼藥給藥時間[8]。雖然羅哌卡因可改善術后疼痛治療，但是持續時間仍然不足以避免術后阿片類的使用。本研究表明，手術結束時關節腔內注射右美托咪定(2 μg/kg)可增強羅哌卡因肩關節鏡術后1-6 h鎮痛效果，延遲術后止痛藥第一次需求時間，減少術后鎮痛藥的用量，且無明顯副作用。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，當與局部麻醉藥聯合使用時，可以增強局部麻醉藥的止痛效果。關節鏡手術患者靜脈注射右美托咪定具有一定鎮痛作用，但是有血流動力學方面的不良反應[9，10]。有研究發現右美托咪定聯合羅哌卡因膝關節腔內注射，可提供良好術后陣痛，延長術后首次使用鎮痛藥時間，減少羅哌卡因及術后止痛藥的用量，且無不良反應[11-13]。目前，右美托咪定在關節內協同鎮痛的作用可能與局部的直接作用有關，也可能跟中樞鎮痛作用有關。在外周，右美托咪定通過減少去甲腎上腺素的釋放及抑制α2受體依賴的神經纖維動作電位而產生鎮痛作用。在中樞，右美托咪定通過抑制背根神經元痛覺通路P物質的釋放及激活藍斑內α2腎上腺素受體，從而產生鎮痛和鎮靜作用[14]。也有研究表明，右美托咪定可阻斷超極化激活的陽離子電流來延長神經阻滯的持續時間[15]。但關節內注射右美托咪定增強羅哌卡因鎮痛效果的具體機制仍不清楚，還需要進一步的研究。

綜上所述，右美托咪定可增強羅哌卡因肩關節鏡術后鎮痛效果，延遲術后鎮痛藥第一次需求時間，減少術后鎮痛藥的用量，且無明顯副作用。