氣管導管套囊內碳酸利多卡因技術在減肥手術中的應用

盛崴宣,韓 陽,關 雷*

(首都醫科大學附屬世紀壇醫院 1.麻醉科；2.手術室,北京100038)

目前,肥胖已經成為日益嚴重的一個全球重要問題。肥胖不僅是 一個獨立的疾病,而且極易合并一系列其他疾病,如高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征等。對于重度肥胖患者而言,減肥手術對于改善甚至完全緩解肥胖相關并發癥長期有效[1]。

氣道表面麻醉可降低拔管所引發的應激反應,氣管導管套囊內注入利多卡因能減少麻醉后嗆咳、咽喉痛的發生率[2]。本研究擬通過氣管導管套囊內注入碳酸利多卡因行表面麻醉,觀察減肥手術拔管的應激反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標準：選擇2015年1月至2018年6月因重度肥胖擇期行腹腔鏡袖狀胃切除術的患者80例,美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ-Ⅱ級。無嚴重的循環、呼吸系統疾病,無頭面部、頸部畸形及病變,無口腔、上呼吸道占位,無局麻藥過敏,無術前咽痛和咳嗽等癥狀。采用隨機數字表隨機均分為兩組(A組、C組)。

1.2 麻醉方法

患者入室監測心電圖、無創壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數(BIS)。開放外周靜脈,面罩給氧。氣管導管男性ID：7.5 mm,女性ID：7.0 mm。快速誘導采用舒芬太尼0.3-0.5 μg/kg,異丙酚1.5-2.5 mg/kg,羅庫溴銨0.6-0.8 mg/kg,行氣管插管后連接呼吸機,潮氣量6-10 ml/kg,呼吸頻率12-18次/min。術中維持PETCO2在30-35 mmHg。七氟烷0.6-1.33 MAC、瑞芬太尼0.1-0.3 μg/kg/min、間斷追加肌松藥物行麻醉維持,,維持BIS在40-60。術后入PACU。

重度肥胖患者的拔管應該嚴格掌握拔管指征[3]:(1) 呼吸頻率 <30 次/分;(2)最大吸力壓<-20 cmH2O;(3)肺活量 >15 ml/kg;(4) 潮氣量 >6 ml/kg;(5)循環功能穩定(無需血管藥物支持);(6)充足的氣體交換(SPO2>93%,血氣分析正常);(7)無肌松藥殘余 (可抬頭持續5 s以上)。

1.3 表面麻醉

A組：向氣囊內緩慢注入空氣5-10 ml；C組：向氣囊內緩慢注入1.73%碳酸利多卡因(國藥準字H20057430)5-10 ml；套囊內注入介質后,使用手持測壓計監測氣囊內壓力,使之維持在24-30 cmH2O。所有插管由同一名主治醫師使用可視喉鏡完成,一次操作未能完成者從本研究中排除。

1.4 觀察指標

①誘導前(T1)、拔管時(T2)、拔管后5 min(T3)的MAP和HR。②記錄拔管時嗆咳評分[4]：0分,無嗆咳、屏氣,自主或面罩通氣暢通；1分,輕咳、屏氣持續時間少于5 s,無明顯頭頸部活動,面罩通氣順暢,SpO2無變化；2分,嗆咳、屏氣時間在5-15 s,頭頸部明顯活動,面罩通氣阻力,可基本維持通氣,SpO2<92%；3分,嗆咳頭頸部抬離床面或面罩加壓通氣尚不能維持有效通氣,SpO2<92%。③拔管后0.5、1、2、6、24 h咽痛VAS,VAS≤3分為鎮痛優良,4-6分為基本滿意,鎮痛良好,≥7分為無效,鎮痛較差[5]。

1.5 統計學方法

2 結果

兩組患者性別、年齡、BMI、氣囊容積、手術時間及麻醉時間等差異無統計學意義(表1)。

兩組患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)對比(見表2),與A組比較T1、T2時間點HR、MAP無明顯差異；T3時間點的HR、MAP均低于A組,P<0.05。提示隨著手術時間的延長,氣管導管套囊內注入碳酸利多卡因更有助于減輕套囊對氣道的刺激,從而減輕心血管反應。

兩組嗆咳評分及術后咽痛VAS評分對比(見表3),C組拔管時的嗆咳評分明顯低于A組,P<0.05；拔管后0.5、1、2、6和24 h咽痛VAS評分比較,C組各個時間點評分明顯低于A組,P<0.05。說明氣管導管套囊內注入碳酸利多卡因可以降低拔管時嗆咳程度以及術后咽痛發生幾率。

表1 2組一般資料比較

表2 2組各時點MAP和HR的比較

注：與A組比較,*P<0.05

表3 2組拔管時嗆咳評分及術后各時點的咽痛VAS的比較

注：與A組比較,*P<0.05

3 討論

肥胖被世界衛生組織列為嚴重危害人類健康的五大疾病之一,文獻表明重度肥胖病人高血壓、糖尿病、OSAHS以及亞健康發病率是正常體重者的3-5倍[6]。作為一種成熟且較新的術式袖狀胃切除術,其具有操作簡單、風險較小且效果優異,已經受到了較多的病態肥胖患者和減肥外科醫師的認可[7]。

患者全麻蘇醒后,因氣管導管異物的刺激常發生嗆咳、躁動,致加劇應激狀態的升級,嚴重者可致心腦血管意外的發生[8]。

臨床上常用的抑制拔管反應的方法主要包括靜脈給予阿片類藥物、氣管內噴灑局麻藥等[9],阿片類藥物具有循環、呼吸抑制作用；靜脈給予利多卡因需要達到一定的血藥濃度,有中毒風險且效果不佳；丁卡因是一種酯類局麻藥,表面麻醉效果好,但其持續時間僅60 min,腹腔鏡袖狀胃切除術平均時長在2 h以上,插管前表麻無法有效的抑制拔管應激。

作為氣管導管套囊的材料聚氯乙烯,是一種高疏水、高親脂的物質,非離子化的利多卡因能透過囊壁,而堿化利多卡因溶液能增加非離子化利多卡因的比例。pH值為7.2-7.7的1.73%碳酸利多卡因,非離子比例高達22%,麻醉效果是鹽酸利多卡因的2倍之多[10]。氣管快適應性感受器在套囊內填充堿化利多卡因的作用下1.5 h后可以被阻滯,本結果顯示,和套囊內注入介質的空氣T組相比較,注入碳酸利多卡因的C組T3時點的MAP、HR均降低,拔管時嗆咳評分和術后咽痛VAS低。證明套囊內的碳酸利多卡因具備持續的表麻作用,減少了作為異物的導管對于氣道黏膜的刺激,抑制咳嗽反射,降低了拔管反應[11],術后咽痛明顯減輕,但仍然保留了吞咽反射,聲帶無麻痹,表明表麻范圍限于套囊接觸的部位,聲門上氣道反射未受影響[12]。

綜上所述,通過氣管導管套囊內注入碳酸利多卡因行表面麻醉能有效地減少氣管導管拔管的心血管應激反應、術后嗆咳和咽痛的發生率。