彈性髓內針逆行髓內固定治療學齡兒童嚴重移位肱骨近端骨折

陳 勇，王 罡

肱骨近端骨折是兒童常見骨折，好發(fā)于6～12歲，由于兒童骨骼(尤其是干骺端)生長發(fā)育較快，干骺端骨質相對薄弱，因此肱骨近端骨折常常累及干骺端[1]。隨著交通事故發(fā)生率逐年升高，兒童肱骨近端骨折的發(fā)生率隨之增高[2]。多數(shù)兒童肱骨近端骨折屬于無移位型，經(jīng)過正規(guī)的非手術治療即可康復，部分有明顯距離移位、成角移位的兒童治療效果欠佳，往往需要手術治療才能得到良好的恢復[3]。治療肱骨近端骨折的手術方式較多，其中彈性髓內針逆行髓內固定屬于微創(chuàng)術式，術中無需剝離骨膜，對骨折端血管神經(jīng)保護較好，目前在國外應用廣泛，在國內也越來越受重視和關注。筆者醫(yī)院自2015年將彈性髓內針逆行髓內固定術用于治療學齡兒童嚴重移位肱骨近端骨折，取得了良好效果。

臨床資料

1 一般資料

本組嚴重移位肱骨近端骨折64例，男性33例，女性31例；年齡6～16歲，平均9.56歲。手術時間在傷后2h～5d。根據(jù)手術方式的不同分為髓內針內固定組和鋼板內固定組。兩組兒童年齡、性別、致傷原因、骨折部位等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

納入標準：(1)經(jīng)X線、CT等影像學檢查確診為肱骨近端骨折；(2)符合髓內針逆行髓內固定術或肱骨鎖定鋼板內固定術的手術適應證。排除標準：(1)病理性骨折；(2)合并先天性心臟病，無法耐受手術；(3)術后依從性不佳，不能配合隨訪；(4)臨床資料不全。

表1 兩組兒童一般情況比較

2 治療方法

術前行影像學檢查，明確骨折部位、類型等情況，進行充分術前準備，詳細詢問兒童受傷史，仔細進行體格檢查，行血尿等常規(guī)實驗室檢查，及時對骨折進行制動、固定，避免二次損傷，減輕疼痛，給予臥床、休息、鎮(zhèn)靜等處理，術前靜滴抗生素預防感染，必要時可留置尿管。

髓內釘內固定組： 取仰臥位，采用臂叢麻醉，患肢外展伸直，外旋位牽引，在C型臂X線機透視下，進行骨折閉合復位。首先于患肢距肱骨內外側髁上方1.0cm處作縱行切口，逐層分離肌肉至骨膜，于切口上方0.5cm處使用開口錐進行鉆洞，將2枚C形彈性髓內針(Synthes公司，美國)沿髓腔逆行朝肱骨頭方向打入。對于干骺端骨折，若髓內針插至距肱骨近端骺板0.5cm處時骨折固定穩(wěn)定則不再進針，若仍不穩(wěn)定則繼續(xù)穿過骺板至穩(wěn)定。手術期間加強對骨骺、血管、橈神經(jīng)以及尺神經(jīng)的保護，在C型臂X線機輔助透視下對髓內針位置進行調整。

鋼板內固定組： 取仰臥位，采用臂叢麻醉，取前側直向切口，以鈦合金鎖定接鋼板(Synthes公司，美國)為內固定材料，采用與張忠榮和楊星華[4]相似的方法暴露并保護橈神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷，也可采用后外側入路[5]，對神經(jīng)、血管充分暴露保護，逐層切開、分離，直至骨膜，充分暴露骨折端，充分保護肩袖、關節(jié)囊血供，對骨折進行復位、固定，根據(jù)骨折的不同類型選擇合適長度的鋼板，首先在骨折兩斷端鉆加壓孔，攻絲，將皮質骨螺釘擰入，然后骨折斷端加壓，在骨折兩端將螺釘擰入進行固定，過程中注意保護骺板，避免將螺釘打入骺板中。固定滿意后，用生理鹽水反復沖洗切口并逐層縫合。

術后常規(guī)抗生素預防感染，激素消炎、藥物神經(jīng)營養(yǎng)。術后2～3d根據(jù)引流情況決定是否拔管，術后2周拆線，盡早行四肢肌肉被動性功能鍛煉，及時開展患肢康復訓練。髓內針內固定組兒童術后3～4周拆除內固定，鋼板內固定兒童術后4～6周拆除內固定。

3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術后肩關節(jié)Neer評分及并發(fā)癥發(fā)生情況，以X線下骨折線模糊，有連續(xù)骨痂形成為骨折愈合的標準。Neer評分總分為100分，91～100分為優(yōu)秀，81～90分為良好，71～80分為尚可，<70分為差，優(yōu)良率(%)=(優(yōu)秀+良好)/總數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

髓內針內固定組術中出血量和切口長度優(yōu)于鋼板內固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組兒童手術時間和住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。均獲12～36個月隨訪，平均16.75個月，兩組術后3、6、12個月及末次隨訪時肩關節(jié)功能Neer評分優(yōu)良率和骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。髓內針固定組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%；鋼板內固定組為9.38%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

典型病例見圖1。

表2 兩組兒童手術情況比較

表3 兩組兒童術后恢復情況比較

表4 兩組兒童并發(fā)癥比較(n)

圖1 患者男性，14歲，體育課時摔傷致左側肱骨近端骨折，Neer分型Ⅳ型，行彈性髓內針逆行髓內固定術，手術順利，術后恢復良好。a.術前X線正位片示左側肱骨近端骨折；b.術后即刻X線正位片示復位良好；c.術后8周X線正位片可見骨痂生長；d.術后18個月骨折愈合良好

討 論

肱骨近端骨折是兒童常見的骨折類型，好發(fā)于6～12歲兒童，此年齡段兒童較活躍，自我保護能力欠缺，常常因交通意外、不當運動、摔傷等原因導致骨折。跌倒時以手掌撐地，上肢呈外展狀，瞬時的暴力作用沿著手臂向上傳導至較脆弱的肱骨近端時，極易發(fā)生骨折[6-7]。此外，該處肌肉發(fā)達，在肌肉牽拉作用下，容易產(chǎn)生較大范圍的移位或成角移位。兒童常常為患肢內旋位以減輕肌肉牽拉，緩解疼痛，但是進一步增加了治療難度[8-9]。對于無移位型骨折，給予非手術治療即可康復，部分有明顯的距離移位、成角移位的兒童，非手術治療效果欠佳，往往需要手術治療才能得到良好的恢復。目前公認的手術指征包括：(1)經(jīng)正規(guī)的非手術治療，效果不佳；(2)存在明顯的骨折移位；(3)明顯成角移位，>30°；(4)開放性骨折，存在較大概率感染；(5)合并神經(jīng)血管損傷，手術時需要探查傷情；(6)多發(fā)性骨折，難以非手術治療。目前治療肱骨近端骨折的手術方式較多，彈性髓內針逆行髓內固定屬于微創(chuàng)手術范疇，無需剝離骨膜及暴露骨折斷端，對骨折端血管神經(jīng)保護較好，可以有效保存骨折部位，目前在國外應用廣泛，在國內也越來越受重視和關注。

彈性髓內針逆行髓內固定治療肱骨近端骨折的優(yōu)點[10-12]：(1)手術操作簡單，術中出血較少，手術切口小，恢復快，外觀恢復較好，能夠縮短手術時間，不會對神經(jīng)、血管造成二次損傷，同時降低了患者發(fā)生術后感染的風險；(2)彈性髓內針逆行髓內固定術對軟組織傷害小，術中不進行擴腔操作，不剝離軟組織和骨膜，能夠較好保護骨折部位血管、神經(jīng)，為骨折的愈合提供穩(wěn)定的內環(huán)境，且患者臥床休息時間相對較短，手術不損傷臨近關節(jié)，不會發(fā)生關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，有利于患者早期進行功能鍛煉，進一步促進骨折愈合；(3)切口選擇在距離近骨折端骺板1.5～2.0cm處，C形和S形髓內針彎曲設計，確保了手術順利進行，符合微創(chuàng)理念，同時手術操作避免了對骨骺的損傷，對兒童骨骼發(fā)育影響較小；(4)多點支撐的骨折設計理念，形成彈性固定，允許骨折斷端在一定合理范圍內移動，避免骨折斷端接觸摩擦而影響骨折愈合，有利于骨痂形成，加速骨折愈合，但同時也降低了患者骨折的穩(wěn)定性，需要吊帶輔助加固骨折固定；(5)髓內釘取出操作簡單，術后恢復快。在手術過程中，最重要的是對手術入針點的選擇，確保彈性髓內針與髓腔的相對長度，保證骨折得到良好的固定，將兩彈性針同時在骨折遠端固定，骨折得到良好復位后，髓內釘交叉，向骨折近端固定，確保髓內釘可以到達肱骨大小結節(jié)部位，整個手術過程中應注意避免過度牽拉肱骨。曾俊等[13]認為，手術過程中，不必過于強求對骨塊分離移位的復位，否則二次損傷將加重骨折端部位血管損傷，不利骨折愈合。本研究還認為，兒童骨折治療受生理、心理等綜合因素影響，需要充分重視兒童及家屬心理，以期兒童骨折得到良好的解剖復位[14]。彈性髓內釘以鈦合金為主，重量較輕，彈性模量與骨組織接近，較好解決了多向穩(wěn)定性問題，符合生物學內固定原則。

本研究發(fā)現(xiàn)彈性髓內針逆行髓內固定治療肱骨近端骨折，兒童術中出血量、切口長度等手術指標優(yōu)于鋼板內固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明手術損傷較小，此種手術有利于骨折早期愈合；髓內針內固定組手術時間、住院時間均短于鋼板內固定組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明彈性髓內針逆行髓內固定手術操作簡單，易于進行。兩組骨折愈合時間、術后3、6、12個月和末次隨訪時，肩關節(jié)功能Neer評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩種手術方式臨床效果均較好，臨床上均可使用。髓內針固定組患者發(fā)生切口感染1例，神經(jīng)損傷并發(fā)癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，鋼板內固定組發(fā)生切口感染1例，復位丟失1例、神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率9.38%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明彈性髓內針逆行髓內固定術，手術安全性較高，這與趙濤等[15]研究相似。

綜上所述，采用彈性髓內針逆行髓內固定治療學齡兒童嚴重移位肱骨近端骨折，能夠減小手術創(chuàng)傷、減少術中出血、縮短手術瘢痕，臨床效果較好，是理想的治療手段。