跗骨竇切口微創鋼板及空心釘軸向內固定聯合術后低分子肝素治療跟骨骨折的效果及對血清sVCAM-1、HMGB1水平的影響

王彥志，邢兆國，賈東昭，董海鵬，高 揚，李 炎，穆衛廬，李琦軍，常軍英，侯衛星

跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一，主要表現為跟骨壓痛、雙足不能著地，多因高處墜落傷以及擠壓傷造成[1]，通常伴有脊椎、骨盆、頭部、胸部以及腹部創傷，目前對于跟骨骨折的治療主要采用微創鋼板內固定手術進行治療，臨床資料顯示，微創鋼板內固定治療跟骨骨折患者，組織損傷較小，患者穩定性強，治療效果良好[2]。但是術后患者后期康復階段需長期臥床休息，靜脈血栓形成風險增高。低分子肝素鈣有效降低患者血液凝血酶原時間(PT)，進一步降低患者的血液高凝狀態，對患者靜脈血栓的治療具有積極的意義[3]。血清可溶性細胞間黏附分子1(soluble intercellular adhesion vascular cell adhesion molecule-1,sVCAM-1)是臨床較常見的細胞間和細胞外基質的黏附因子，對于機體的炎性反應具有明顯的促進作用，嚴重影響患者骨折病灶部位的愈合[4]。高遷移率族蛋白1 (high mobility group box-1 protein,HMGB1)同樣也是患者炎性因子的誘導因素，本研究通過對跗骨竇切口微創鋼板內固定聯合術后低分子肝素鈣治療跟骨骨折的效果及對血清sVCAM-1、HMGB1水平的影響進行分析，為臨床治療提供科學依據。

臨床資料

1 一般資料

2016年2月—2017年4月筆者醫院治療的跟骨骨折患者120例，男性71例，女性49例；年齡35～74歲，平均38.72歲；體重56～81kg，BMI平均(24.36±1.39)kg/m2；Sanders分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型34例，Ⅲ型40例，Ⅳ型20例；骨折原因：高處墜落傷37例，道路交通傷32例，摔傷15例，其他36例。患者隨機數字表法分為使用跗骨竇切口微創鋼板及空心釘軸向內固定聯合低分子肝素治療(聯合組)，常規內固定治療(常規組)，每組60例，兩組患者的性別、年齡、體重、BMI、Sanders分型以及骨折原因之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。兩組患者均簽署知情同意書，并經醫院倫理醫學委員會論證通過。

表1 兩組患者基線資料對比

2 納入及排除標準

納入標準：(1)均符合跟骨骨折診斷標準[5]；(2)術前未經抗血小板治療；(3)意識清醒，無精神疾病和溝通障礙；(4)進入研究前半年未進行其他手術；(5)患者家屬知情同意。排除標準：(1)合并其他危及生命的疾病；(2)中、重度營養不良；(3)既往血栓、凝血功能障礙；(4)嚴重心臟、肝、腎功能障礙；(5)對本研究藥物過敏或者不耐受。

3 研究方法

聯合組患者使用跗骨竇切口微創鋼板及空心釘軸向內固定聯合低分子肝素治療，常規組患者使用“L”形切口及常規內固定治療。

跗骨竇切口微創鋼板內固定[6]：患者側臥于手術臺上，常規消毒、鋪巾，充氣止血帶充氣止血。取外踝尖下約1cm至第4 跖骨基底作長約4cm的橫切口，至皮下組織時仔細辨認及保護腓腸神經，將腓骨長短肌牽向跖側。到達后關節囊，銳性分離，適度暴露跟骨外側壁，使用專業骨撬進入骨折部位，翹起翻轉的關節面，直視下可見后關節面及跗骨竇復位良好，克氏針臨時固定同時在C型臂X線機透視輔助下沿著患者的跟骨縱軸，使用3.5mm斯氏針進行撬撥，可以用點式復位鉗輔助恢復跟骨縱向內翻畸形及長度，透視滿意后用導針沿跟骨縱軸固定跟骨。對于損傷較重患者，則使用同種異體骨支撐。在對患者進行手術撬撥或者人工骨植骨支撐后，使用X線透視儀對患者骨折復位情況進行觀察，當復位情況較為滿意時，用微創鋼板從跗骨竇切口置入，同時于跟骨后方、跟骨前突等處擰入多枚螺釘，其中1枚螺釘從跟骨外側斜上方固定到載距突，然后沿跟骨縱軸方向導針擰入合適長度的空心螺釘。

低分子肝素鈣治療：使用肝素鈉(天津生物化學制藥有限公司，國藥準字H12020505，20 000～40 000U/d)進行靜脈滴注，連續治療7d。

4 觀察指標

4.1兩組患者療效對比 兩組患者療效對比使用Kerry足部功能評分標準進行評價[7]，該量表通過對患者的足部畸形情況、局部疼痛情況以及功能障礙情況進行評定。優秀：≥86分；良好：71～85分；可： 50～70分；差：<50分。

4.2兩組患者Gissane角、Bohler角差異 兩組患者術前、術后分別攝X線片進行跟骨側位測量，跟骨后關節面最高點分別向跟骨結節和前結節最高點連線所形成的夾角為Bohler角，正常范圍為25°～40°；跟骨外側溝底向前結節最高點連線與后關節面線之夾角為Gissane角，正常范圍為120°～145°。

4.3兩組患者凝血功能對比 分別于手術前以及手術后用藥治療后對患者進行采集靜脈血4mL，使用血流變儀(普利生LBYN6C)和凝血儀(CS2000I)進行活化部分凝血酶原時間(APIT)、PT檢測。

4.4兩組患者血清sVCAM-1、HMGB1水平對比 分別于用藥前后采集患者空腹靜脈血4mL，離心(3 000r，15min)，取上清液，應用酶聯免疫吸附實驗法(ELISA)分別檢測EP管中高遷移率蛋白1(HMGB1)、血管細胞黏附分子1(VCAM-1)水平，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。

4.5兩組患者不良反應對比 兩組患者隨訪1年，對比在1年中可能出現的顱內出血、胃腸道出血、肉眼血尿、皮膚及鼻黏膜出血情況。同時對患者術前、術后進行超聲檢查，分析兩組下肢靜脈血栓形成之間的差異。

5 統計學方法

結 果

1 兩組患者療效對比

兩組患者治療效果之間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。典型病例見圖1、2。

2 兩組患者Gissane角、Bohler角之間的差異

兩組患者治療前Gissane角、Bohler角之間的差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組患者的Gissane角、Bohler角均有明顯提升，但治療后兩組患者的Gissane角、Bohler角之間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 兩組患者凝血功能對比

治療前兩組APTT、PT指標差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者APTT、PT均有所延長,且觀察組患者的APTT、PT高于對照組,兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

4 兩組患者血清sVCAM-1、HMGB1水平對比

兩組患者治療前血清sVCAM-1、HMGB1之間的差異無統計學意義(P>0.05)。經過治療，兩組患者的血清sVCAM-1明顯降低，HMGB1明顯升高，且聯合組患者的血清sVCAM-1、HMGB1低于常規組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

5 兩組患者不良反應對比

兩組患者治療前均未發生顱內出血、胃腸道出血、肉眼血尿、皮膚及鼻黏膜出血以及靜脈血栓情況。治療后隨訪1年，均無失訪病例，未發生顱內出血、胃腸道出血、肉眼血尿、皮膚及鼻黏膜出血等現象。常規組1例術后2周發生靜脈血栓，經積極抗凝治療痊愈。

表2 兩組患者療效對比[n(%)]

表3 兩組患者Gissane角、Bohler角對比

表4 兩組患者凝血功能對比

表5 兩組患者血清sVCAM-1、HMGB1水平對比

圖1 患者男性，63歲，高處墜落致跟骨骨折，行鈦板固定。a.術前X線片；b.術后切口；c.術后3d X線片；d.術后2周X線片

圖2 患者男性，30歲，交通事故致跟骨骨折，行跗骨竇切口微創鋼板及空心釘軸向內固定。a.術前X線片；b.術后切口；c.術后3d X線片；d.術后2周X線片

討 論

臨床治療中，跟骨骨折患者常見于跗骨骨折，流行病學資料顯示[8]，98%以上的患者均為閉合性骨折，75%的患者為關節內骨折，對跟骨骨折患者如果不及時采取有效的治療，關節功能會嚴重受損，導致患者行走功能障礙或疼痛。有研究報道[9]指出，跗骨竇切口微創鋼板內固定手術是目前較為通用的手術治療措施，其操作較為簡便，切口較小，便于復位固定，對周圍組織干擾較小，對周圍組織血液循環影響較小。但是在患者的后續康復階段，長時間臥床休息，靜脈血栓形成風險升高，導致下肢血栓部位供血不足，進而導致下肢腫脹，色素沉著，嚴重者甚至造成下至缺血性壞死，病情更加嚴重者，血栓脫落后，沿血液循環進入肺部引起肺栓塞，危及生命安全[10]。同時，由于患者的長時間血液循環障礙，病灶部位炎癥反應增高，對于術后的康復以及預后具有負面影響。所以對跗骨竇切口微創鋼板內固定手術患者術后即時進行抗凝治療具有重要意義。

本研究中，兩組患者的治療效果以及患者的Gissane角、Bohler角之間差異無統計學意義，分析認為兩組患者均采取跗骨竇切口微創鋼板內固定手術，低分子肝素鈣屬于抗凝類藥物，說明是否使用低分子肝素鈣對患者的治療效果影響較小。徐浩等[11]在對跟骨骨折患者的治療中使用經跗骨竇小切口空心釘內固定治療，其治療優良率為90%，與本研究兩組患者的治療優良率相印證。從患者的凝血功能分析，聯合組APTT、PT高于常規組。分析認為，骨折患者術后需要長期臥床休養，同時在手術過程中大量使用麻醉藥品以及手術時間的相對較長，靜脈壁纖維細胞活性明顯下降，血液凝固活性明顯上升，靜脈管腔相對擴張，致使下肢靜脈回流循環不暢，血液長期淤積在靜脈管腔[12]，加之患者術后臥床，導致血液回流速度更加緩慢，因此造成術后深靜脈血栓的形成風險持續升高。術后及時使用低分子肝素鈣，有效降低患者血液中的纖維蛋白原結合，降低凝血風險，避免血栓形成，對于術后恢復具有積極作用。艾山木等[13]對骨科創傷患者的救治過程中，術后及時使用低分子肝素鈣，有效延長患者APTT、PT，降低靜脈血栓風險，與本研究結果相互印證。

此外，本研究結果提示，聯合組患者的血清sVCAM-1、HMGB1低于常規組，分析認為，sVCAM-1是炎性細胞黏性因子之一，通過促進細胞之間以及胞質和基質之間黏附作用，有效參與炎性細胞的趨化作用，有研究報道[14]，患者血清sVCAM-1水平與骨折愈合情況呈現負相關。同樣，HMGB1也是近年來新發現的晚期炎性反應的重要參與蛋白之一，對于晚期炎癥反應均具有明顯促進作用，通過對各項炎癥因子的合成進行調控，延緩骨骼愈合時間。本研究中，使用低分子肝素鈣后，患者的病灶部位局部血液循環改善，血清sVCAM-1、HMGB1水平明顯下降，從側面印證局部炎性反應水平降低，病灶局部血栓發生風險降低，同時促進局部毛細血管的恢復，提高氧分供給，對于骨折愈合具有明顯促進作用。李志鵬和徐磊[15]對患者的骨折情況分析中指出，隨著血清sVCAM-1水平的明顯降低，骨折愈合時間相對縮短。苗海震和肖毅[16]對骨折術后HMGB1水平研究中提到，隨著血清HMGB1水平降低，病灶部位局部愈合程度升高，對于預后具有積極意義。提示血清sVCAM-1、HMGB1可作為治療效果預測指標。

本研究雖然從患者的治療效果以及功能恢復情況進行系統論證，但本文未對本研究手術方法的衛生經濟效益進行評價，且樣本量較小，存在一定的局限性，有待在日后的研究中進行完善。

綜上所述，跗骨竇切口微創鋼板及空心釘軸向內固定聯合術后低分子肝素治療跟骨骨折效果良好，通過對血清sVCAM-1、HMGB1水平的降低，減小局部炎癥反應，促進骨折部位愈合，值得在臨床工作中進行推廣。