周 鑫，董革輝，韓建華，鄢家強

近年來，老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折(OVCF)發病率不斷攀升，以腰背疼痛并伴隨著不同程度的脊柱和胸廓解剖結構異常為主要臨床表現，甚至合并脊髓損傷，嚴重影響患者生活質量[1]。由于非手術治療老年OVCF的效果十分有限，需要長期臥床，可能因此加重骨質疏松，增加并發癥發生。自1994年美國醫師Reiley等[2]應用經皮椎體后凸成形術(PKP)治療老年OVCF以來，因該術式符合微創外科理念，具有恢復椎體高度、矯正后凸Cobb角和快速緩解疼痛等優點，得到臨床醫師的青睞。但采取何種骨水泥注入修復方式行PKP仍存在很大爭議，既往臨床普遍采取雙側骨水泥注入修復并認為骨水泥注入量越多，彌散效果越好，可以更好地恢復椎體解剖結構。然而骨水泥注入量越多，骨水泥滲漏風險越大，不僅延長手術時間，增加放射暴露，還可能增加椎弓根骨折和神經損傷等并發癥發生[3]。目前，國外學者逐漸重視單側骨水泥注入修復，能有效避免上述雙側骨水泥注入修復的矛盾，證實了兩者在恢復患椎高度和脊柱生理曲度上具有相似效果[4]。國內采取單側骨水泥注入修復起步較晚，對于采取何種PKP入路注入骨水泥修復的效果更佳，并發癥更少，孰優孰劣，迄今為止，尚缺乏多中心大規模前瞻性對照研究，未形成統一定論。對此，本研究采取前瞻性對照研究，目的在于分析不同骨水泥注入修復方式行PKP對老年OVCF的效果影響，期望為臨床合理選擇手術方案提供依據。

臨床資料

1 納入標準和排除標準

貴州省遵義市第一人民醫院脊柱外科2015年1月—2018年1月收治138例擬行PKP的老年OVCF患者。納入標準：(1)年齡60～80歲；(2)經X線片、CT和MRI檢查，證實為單節段椎體壓力骨折，具有腰背疼痛伴隨著局部叩擊痛、壓痛，椎體壓縮程度介于20%～70%，椎體后緣相對完整；(3)腰椎L2～4及股骨頸經骨密度檢查T值均<-2.5；(4)具有明確的創傷史；(5)經筆者醫院倫理委員會批準通過，患者及其家屬均知悉研究內容，簽署知情同意書，配合隨訪。排除標準：(1)合并嚴重脊柱畸形、呼吸系統疾病、心腦血管疾病及重要臟器功能不全； (2)由于骨折引起椎管內占位、脊髓損傷或神經根受壓；(3)多節段椎體骨折、陳舊性或病理性骨折者；(4)不配合隨訪或失訪者。

2 一般資料

采用隨機數字表法分為單側組和雙側組，各69例。其中單側組男性18例，女性51例；年齡65～80歲，平均71.47歲；病程3～21d，平均6.28d；責任椎體：T6～1232例，L1～537例。雙側組男性20例，女性49例；年齡65～80歲，平均70.47歲；病程2～24d，平均7.01d；責任椎體：T6～1234例，L1～535例。兩組在性別、年齡、病程和責任椎體上差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 手術方法

本組手術操作均由同一組醫師完成。術前完善常規檢查，控制血壓、血糖和血脂水平，給予抗骨質疏松治療，經各項檢查排除PKP禁忌證，明確責任椎體。采取俯臥體位，借助C型臂X線機透視定位穿刺點，進行氣管插管全麻，其中單側組采取單側骨水泥注入修復治療，雙側組采取雙側骨水泥注入修復治療。術中監測生命體征，給予流速為3L/min的低流量吸氧支持，及時調整穿刺針方向、深度，單側組穿刺針尖在正位透視下達到或接近椎體中線，雙側組穿刺針尖在正位透視下位于椎弓影內側緣與棘突的中間，兩組側位透視顯示穿刺針尖位于椎體前1/3處，并置入套管和設有擴張的球囊至椎體，緩慢擴張球囊至3～4mL，抽出球囊內造影劑，撤出球囊后開始注入骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)，直至骨水泥彌散至椎體后緣。在發現骨水泥有滲漏傾向時立即停止注入骨水泥，待骨水泥凝固后緩慢退出穿刺針，加壓包扎穿刺處。術后觀察雙下肢功能，密切監護，給予吸氧、止痛和預防感染等處理，24h可進行床上腰部活動，逐漸在胸腰圍輔助下下床活動，持續給予抗骨質疏松治療。

4 隨訪及觀察指標

以電話聯系及門診復查的形式，隨訪12個月，記錄手術時間、X線照射次數、骨水泥注入量、術后住院時間；術前及術后6個月拍攝側位X 線片，分別測量椎體前緣高度、中部高度，以責任椎體上、下緣劃線的夾角即為后凸Cobb角，觀察院內及隨訪期間的并發癥發生情況。在術前1d及術后1、6個月采用VAS評定腰背部疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)評定胸腰功能障礙程度。

5 評分標準

(1)VAS由一條10cm的直線組成，兩端分別為0和10，代表無痛和劇痛，指導患者根據疼痛感受，在直線上標注疼痛點，進而量化疼痛程度，評分越高，說明疼痛程度越大[5]。(2)ODI由10個問題組成，分別為疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動和旅行，每個問題有6個選項，得分為0～5分，ODI實際得分0～50分，ODI指數=實際得分/50×100%，ODI指數越大，說明胸腰功能障礙越嚴重[6]。

6 統計學分析

結 果

1 兩組圍術期各項信息比較

單側組手術時間明顯短于雙側組，X線照射次數、骨水泥注入量均明顯少于雙側組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組手術前后的椎體高度及后凸Cobb角比較

兩組手術前及術后6個月的椎體前緣高度、中部高度及后凸Cobb角比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組隨訪及并發癥發生情況比較

本組共130例患者獲得隨訪12個月，隨訪率為94.20%，其中單側組66例，雙側組64例；兩組術中致痛椎體內骨水泥分布均達到或超過中線，填充均勻，術中及術后均未見骨水泥中毒、椎體側方塌陷、脊髓神經損傷和肺栓塞，單側組骨水泥滲漏發生率為9.09%，明顯低于雙側組的23.44%，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組穿刺損傷發生率和臨近椎體再骨折發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

4 兩組不同時間點的VAS評分、ODI指數比較

組間比較，兩組術前及術后1、6個月的VAS評分、ODI指數組間，差異均無統計學意義(P>0.05)；組內比較，兩組術后各時間點VAS評分、ODI指數較術前均有顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，但兩組術后1、6個月比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。典型病例見圖1、2。

表1 兩組圍術期各項信息比較

表2 兩組手術前和術后6個月的椎體高度及后凸Cobb角比較

與術前比較:*P<0.05

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

表4 兩組不同時間點的VAS評分、ODI指數比較

與術前比較：*P<0.05

圖1 患者女性，65歲，L1椎體壓縮性骨折，行PKP單側骨水泥注入修復治療。a.術前正位X線片；b.術后6個月正位X線片

圖2 患者男性，72歲，L3骨質疏松椎體壓縮性骨折，行PKP雙側骨水泥注入修復治療。a.術前正位X線片；b.術后6個月正位X線片

討 論

目前PKP已被廣泛用于治療老年OVCF，首選椎弓根入路，在采取單側還是雙側骨水泥注入修復還存在爭議，主要原因在于單側骨水泥注入修復的有效性和安全性受到質疑，尚未形成統一定論。關于PKP快速緩解疼痛的機制仍不明確。鄒向南等[7]研究指出，盡量多地注入骨水泥能提高椎體內骨水泥的填充率，有助于恢復責任椎體的支撐力，獲得滿意的臨床效果，并認為止痛效果與骨水泥注入量呈正相關。Palmer等[8]持相反觀點，認為較小劑量骨水泥即可恢復老年OVCF患者責任椎體的力學特性，不僅能快速緩解疼痛，還可能進一步減少并發癥發生。筆者認為，PKP的止痛作用主要歸功于骨水泥強化了椎體的強度和剛度，與手術入路、骨水泥用量并無明顯相關。與此同時，體外生物力學研究表明，注入約2mL骨水泥至椎體，即可恢復椎體的強度，而注入約4mL骨水泥即可恢復其剛度[9]。在本研究中，單側組骨水泥注入量為(3.37±0.82)mL，雙側組為(4.68±0.91)mL，差異有統計學意義(P<0.05)；與Ahn等[10]的研究結果相符，均可達到恢復椎體強度和剛度的要求。

盛朝輝等[11]比較單側與雙側骨水泥注入修復治療老年OVCF的臨床療效，表明雙側組在恢復責任椎體高度、糾正后凸Cobb角和早期緩解上均優于單側組。李龍[12]采取75例骨質疏松椎體壓縮性骨折患者作為研究對象，發現單側組與雙側組在恢復責任椎體高度上無明顯差異，而單側組在手術時間、避免放射暴露和減少骨水泥注入量上較雙側組具有優勢。為了更好地評估單側與雙側骨水泥注入修復治療老年OVCF的臨床療效，本研究以椎體高度、后凸Cobb角、VAS評分和ODI指數作為療效觀察指標，結果顯示，兩組術后椎體前緣高度、中部高度、后凸Cobb角及隨訪期間的VAS評分、ODI指數均較術前明顯改善，且兩組上述指標改善程度相近，說明單側與雙側骨水泥注入修復均可恢復老年OVCF患者責任椎體高度和糾正后凸Cobb角，獲得確切且持續的止痛效果，改善腰椎功能。出現上述結果的原因，可能在于PKP治療老年OVCF的臨床療效與單側或雙側骨水泥注入修復、骨水泥注入量無關，單側骨水泥注入修復亦可獲得滿意的效果；文坤樹等[13]對此持同樣觀點。由于老年OVCF患者往往伴隨心腦血管疾病、糖尿病等內科疾病，在獲得相似臨床療效時，采取手術時間較短的單側骨水泥注入修復，尤其適用于治療老年OVCF患者，具有一定優勢。

有研究提示，術前責任椎體壓縮程度及骨皮質是否存在裂隙才是并發癥發生的風險因素，而骨水泥注入量與并發癥發生無明顯相關性[14-15]。但國內外多數學者認為，PKP并發癥發生率與骨水泥注入量呈正相關[16-18]。本研究中單側組骨水泥注入量明顯小于雙側組，且單側組骨水泥滲漏發生率為9.09%，明顯低于雙側組的23.44%，與上述觀點相契合。值得注意的是，本研究兩組均未見骨水泥中毒，在穿刺損傷發生率和臨近椎體再骨折發生率上差異均無統計學意義(P>0.05)；考慮與隨訪時間較短，術中骨水泥注入操作較為謹慎，不盲目追求最大量注入有關。一項薈萃分析顯示，單側骨水泥注入可能導致其在責任椎體內填充不均勻，進而影響椎體強度和剛度，出現脊柱不穩，甚至導致側方塌陷[19]。王慶偉等[20]進行了尸體生物力學研究，發現單側與雙側骨水泥注入修復均能有效恢復椎體生物力學性能，其中單側注入并不會增大側方壓縮和塌陷發生風險。本研究主張行單側骨水泥注入修復，單側組術中致痛椎體內骨水泥分布均達到或超過中線，填充均勻，術中及術后均未見椎體側方塌陷，可能與單側骨水泥注入引起椎體不均勻受力并不足以導致椎體側方塌陷有關，尚需進一步隨訪研究。

本研究主張盡可能地采取單側骨水泥注入具有一定依據，注入適量骨水泥即可達到治療目的。同時，筆者在臨床實踐中體會如下：單側椎弓根穿刺針尖處于理想位置，如正位透視下接近椎體中線，側位透視位于椎體前1/3，注入骨水泥同樣可獲得均勻填充，并確保針尖不會進入椎管。在穿刺時不宜過度強調理想位置而導致針尖突破椎弓內側壁，應注意穿刺針的外展角度，對于避免神經損傷或椎管內骨水泥滲漏均具有積極作用。由此認為，只要掌握好上述原則，結合術中反復正位和側位透視，及時調整穿刺針方向、深度，即可保護單側骨水泥注入修復的安全性。值得注意的是，在臨床工作中到底選擇單側還是雙側骨水泥注入修復，仍需根據患者實際情況而定，在椎弓根較細或椎弓根與椎體軸線的夾角較小時，可能增大外展穿刺難度，建議優先選擇雙側骨水泥注入修復。對于責任椎體塌陷不嚴重的患者，需根據影像學檢查骨折側位，考慮在骨折側注入骨水泥修復，但在責任椎體塌陷嚴重或椎弓根不完整時，難以完成穿刺，可從對側注入骨水泥。當然，在雙側椎弓根完好且能順利完成穿刺的情況下，可選擇任意一側注入骨水泥修復。

總而言之，PKP單側與雙側骨水泥注入修復治療老年OVCF均可獲得滿意的效果，前者在縮短手術時間、減小骨水泥注入量和減少骨水泥滲漏發生上具有優勢。當然，本研究為單中心研究，存在樣本量不足，隨訪時間不長，入組病例僅局限于單節段椎體壓力骨折，遠期療效如何，能否擴大單側骨水泥注入修復的適應證，用于治療雙節段或三節段椎體壓力骨折，均需要日后擴大研究規模，如采取多中心前瞻性對照研究，增加樣本量，將雙節段或三節段椎體壓力骨折患者納入研究對象，延長隨訪時間，進一步深入研究。