經跗骨竇小切口在跟骨骨折手術中的應用

陳海寧，崔學文，江紅衛，孫太存，劉永明，田 進

隨著經濟水平的不斷提高，國家交通事故的發生率也逐漸提高。交通事故導致的跟骨骨折發生率也隨之增高，加之其他因素，跟骨骨折占跗骨骨折的一半左右，并且約90%為關節內骨折[1]。目前臨床上常用的手術治療措施為外側L型切口鋼板內固定術，但是此方法切口較大，術后并發癥發生率高。近年來一種新型的經跗骨竇小切口空心釘內固定術被逐漸采用，本研究比較了這兩種手術方法的臨床效果差異，以供參考。

臨床資料

1 一般資料

2015年1月—2017年11月江蘇大學附屬醫院骨三科收治80例跟骨骨折患者，根據手術方法不同分為觀察組和對照組各40例。觀察組行經跗骨竇小切口空心釘內固定術，對照組行外側L型切口鋼板內固定術。觀察組男性24例，女性16例；年齡22～53歲，平均36.5歲；骨折至手術時間(11.5±3.8)d。對照組男性27例，女性13例；年齡25～51歲，平均38.2歲；骨折至手術時間(11.6±3.6)d。患者及其家屬對本次研究知情并簽署同意書，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)經影像學確診為新鮮Sanders II型跟骨骨折[2]；(2)患者為閉合性單側骨折；(3)患者及家屬支持且自愿參加研究。排除標準：(1)資料不全者；(2)伴有免疫缺陷者；(3)有精神性疾病或服用類似藥物者。

2 方法

對照組行外側L型切口鋼板內固定術：于足底皮膚與足背相交處上1cm向后至跟骨結節前方、向前至跟骰關節行5～6cm 切口并全層切開皮膚直至跟骨,分離骨膜至骨折處,剝離器復位距下關節面。C型臂X線機透視輔助下確認復位效果良好后給予鋼板螺釘固定。

觀察組行經跗骨竇小切口空心釘內固定術：患者平躺仰臥，主刀醫師借助鉆頭從患者的外踝下方、跟篩關節面處和跟骨結節突處分別鉆入3根直徑3mm的克氏針，應注意不可越過骨折線。在患者的跟距關節面體表投影處，切長約4cm的直切口，將前后跟距關節面完全暴露，借助跟骨結節處克氏針進行前后跟距關節面的復位。橫向復位患者跟骨內翻角度，借助其他克氏針糾正跟骨角度及形態恢復，然后在C型臂透視下觀察糾正情況，根據觀察結果可能需要再次糾正，直至跟骨角度及形態恢復情況滿意為止。最后根據主要移位骨塊和跟骨體部關系垂直骨折線鉆入空心導針并置入4.5cm×5.0cm空心螺釘2～3枚[3]。C型臂透視下確定各角度數值滿意，拔出克氏針，沖洗清理切口。

3 觀察指標

(1)手術相關指標：手術時間、術中出血量及術后住院時間。(2)術后骨折愈合時間(以X線下骨折線消失為準)。(3)術后不良反應以及并發癥情況(切口感染、跟腓撞擊癥、距下關節炎)。(4)術后即刻Bohler角數值、Gissane角數值和跟骨中部寬度數值。Bohler角:跟骨后關節面最高點分別向跟骨結節和前結節最高點連線所形成的夾角[4]；Gissane角：跟骨前后關節面之間的夾角[5]。(5)患者術后1年Maryfand評分數值及兩組患者的優良率[6]。Maryfand評分標準：優90～100分，手術部位無疼痛感，能夠正常行走；良75～89分，手術部位有輕微疼痛感，基本上能正常行走；可50～74分，手術部位有明顯的疼痛感，正常行走較困難，輕度跛行；差<50分，疼痛感明顯，難以正常行走。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組手術時間、術中出血量以及術后住院時間均短于對照組(P<0.05)，骨折愈合時間相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者術后并發癥的發生率比較

觀察組并發癥發生率為7.5%，對照組為20%，兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組Bohler角、Gissane角及跟骨中部寬度對比

患者術前Bohler角、Gissane角及跟骨中部寬度差異均無統計學意義(P>0.05)，術后即刻均有顯著改善，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

4 兩組術后1年Maryfand評分優良率對比

術后1年觀察組的Maryfand評分(90.4±5.5)高于對照組(82.3±5.9)，觀察組優良率為95%，對照組為77.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

典型病例見圖1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

表2 兩組患者術后并發癥的發生率比較[例]

表3 兩組治療前后Bohler角、Gissane角及跟骨中部寬度對比

表4 兩組患者術后1年Maryfand評分情況對比(例)

圖1 患者男性，45歲，交通事故致右側跟骨Sanders II型骨折，行經跗骨竇小切口空心釘內固定術，術后1年隨訪Maryfand評分94分。a.術前側位X線片;b.術前正位X線片;c.術后即刻側位X線片;d.術后1年拆除內固定前側位X線片;e.術后1年拆除內固定前正位X線片

討 論

跟骨是人類足部最大的跗骨，跟骨骨折的發生主要因外界的作用力，如高處墜落及發生交通事故造成意外傷害等，以及人體自重的因素如長期處于站立姿勢，致使跟骨長期承載自身的重力，再加上得不到有效的緩解休息，進而造成跟骨的畸變骨折。臨床上由于跟骨處于足部，血液循環系統相對較弱，口服藥劑等常規藥物難以發揮作用，在治療效果上也難以達到預期，因此多采用手術治療[7]。傳統的手術治療以切開復位鋼板內固定治療為主，這種手術方法具有創傷大、患者術后并發癥嚴重等缺陷[8]。目前，臨床上多采用經跗骨竇小切口空心釘內固定法，具有以下優點：(1)傷口創傷小，術后康復造成的影響較小[9]；(2)能直接地將患者骨折部位的跟骨后關節面復位，并且通過注入空心釘固定，可基本恢復至正常的解剖結構，從而使關節面處的Bohler角和Gissane角矯正至正常的范圍內，有助于患者的康復[10]；(3)手術中臨時固定在患者體內的克氏針能有效地抑制跟部跟腱的牽拉作用[11]，當跟部跟腱的牽拉作用力較弱時，對于支撐跟距關節面起到了有利的作用，有助于跟骨骨折的愈合[12]。有研究表明，患者跟骨寬度的恢復情況也會直接影響患者的康復狀況，故在手術中，應該密切注意擠壓外側壁的力度和深度[13]。同時此手術中，由于采用常規鋼板時需要對外側壁軟組織進行廣泛剝離，否則鋼板插入困難，且剝離時易導致外側壁完整性破壞。筆者在研究中對鋼板進行了改良，使其外形狹長，可以有效地連接固定前突及跟骰關節，固定、支撐后關節面，插入時僅需剝離外側壁上緣小部分軟組織，大大減小了剝離面積，進而減輕了術中患者的損傷。

從結果來看，觀察組手術相關指標及并發癥發生率均明顯低于對照組(P<0.05)，表明觀察組所采用的經跗骨竇小切口空心釘術對于跟骨骨折患者的手術創傷更小，有利于患者康復。兩組的骨折愈合時間等差異均無統計學意義(P>0.05)，表明經跗骨竇小切口空心釘術與常規手術方法相比，其對跟骨骨折患者的創傷并未增加，并沒有因為手術本身而給患者帶來不良影響。術后1年觀察組的Maryfand評分及優良率均高于對照組，分析此結果是因為觀察組的手術方法能直接將患者骨折部位的跟骨后關節面復位，并且通過注入空心釘固定，可基本恢復至正常的解剖結構，從而使患者關節面處的Bohler角和Gissane角矯正至正常的范圍內，有助于患者康復。此部分研究結果與李偉、李來峰等[14-15]的研究一致。

綜上所述，與常規手術方法相比，經跗骨竇小切口空心釘術術中手術時間更短，出血量更少，對患者的創傷更輕，值得臨床推廣。