套管負壓吸引結(jié)合掛針縫合固定技術(shù)在下肢大面積潛行皮膚撕脫傷中的臨床應(yīng)用

張遠軍，黎建義，曾東杰，張紹海，蘇永康，鄭臣校

（廣東省中山市中醫(yī)院顯微創(chuàng)傷骨科，廣東中山 528400）

大面積潛行皮膚撕脫傷常屬于復雜的高能量創(chuàng)傷，好發(fā)四肢，多由車輪或轉(zhuǎn)動機器產(chǎn)生的碾挫作用外力所引起，是指皮膚和皮下組織自深筋膜淺面撕脫或強行剝脫，撕脫皮膚面積遠遠大于創(chuàng)面面積，甚至為閉合脫套，常合并骨折、肌肉血管神經(jīng)及胸腹等其他臟器等損傷，因撕脫區(qū)域早期臨床癥狀較為隱蔽，往往容易漏診。病情嚴重，治療過程長，致殘率高，給患者造成極大痛苦，也給臨床治療帶來了挑戰(zhàn)。

2016 年9月至2017 年9月本院顯微創(chuàng)傷骨科收治了8 例下肢大面積潛行皮膚撕脫傷患者，綜合應(yīng)用套管負壓吸引結(jié)合掛針縫合技術(shù)治療，療效滿意，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者8 例，其中6 例男性，2 例女性;年齡10～65歲不等。致傷原因包括車禍掛拖、機器絞傷與重物砸傷等，受傷部位分布:左側(cè)髖部2 例，右側(cè)髂腰髖臀部1 例;左膝部周圍2例，右側(cè)膝小腿全段2例，右側(cè)髂腹股溝大腿全長1 例，患者中有合并胸外傷1 例，合并骨盆骨折2 例，合并股骨開放骨折并顱腦損傷2 例，合并失血性休克2 例；其中兩例合并高血壓病，1 例合并糖尿??；受傷來醫(yī)院就診時間為0.5～6 h，平均2.5 h；撕脫面積為單側(cè)下肢皮膚1/4至下肢全段面積不等。所有患者入院后即急診完善術(shù)前相關(guān)檢查明確診斷，做好術(shù)前準備，及時安排急診手術(shù)治療。

1.2 治療方法

1.2.1 完善術(shù)前準備

詳細交待病情及風險，合并胸腹顱腦損傷者積極申請相關(guān)?？茣\協(xié)助診治，雙通道靜脈置管，必要時深靜脈置管，有休克跡象者積極行抗休克治療。

1.2.2 手術(shù)過程

①清創(chuàng)探查修復：麻醉生效，肥皂水涮洗創(chuàng)緣，大量雙氧水鹽水反復沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)，反復沖洗，仔細止血，術(shù)中測量大面積潛行皮膚撕脫傷面積，創(chuàng)面較深時建議沖洗槍或50 mL 注射器加壓沖洗，探查是否伴有主要肌肉血管神經(jīng)損傷，視情況予以修復，合并骨折者予以外支架外固定術(shù)，必要時結(jié)合內(nèi)固定，骨質(zhì)外露者予以血運良好肌肉或筋膜組織瓣覆蓋。②置管引流：如懷疑閉合脫套傷者，術(shù)中開孔使用卵圓鉗探查潛行撕脫皮膚范圍，使用負壓吸引徹底吸除積血及游離脫落脂肪顆粒組織，并予以鹽水加壓沖洗，于潛行撕脫皮膚組織下有序置入多條雙腔引流套管。③掛針縫合固定：順著肢體軸線方向間斷有序掛針縫合固定皮膚與深筋膜，使撕脫皮膚組織緊貼深層組織。④完全撕脫無血運皮膚處理方法是，將之修剪至全厚皮片，原位回植于創(chuàng)面，戳孔引流，VSD 負壓（適膚態(tài)，規(guī)格10 cm×15 cm，廣東鴻志生物科技）吸引覆蓋：將置入的雙腔引流套管尾端接入負壓持續(xù)吸引，調(diào)節(jié)負壓為0.04～0.06 Mpa，每日予肝素生理鹽水加壓沖洗2 次，以防引流管堵塞。⑤術(shù)后常規(guī)處理：持續(xù)負壓吸引、積極預(yù)防感染、傷口換藥、肌注破傷風抗毒素、營養(yǎng)支持及動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血、生化等指標變化。植皮區(qū)加壓包于術(shù)后5～7 d 拆除。

2 結(jié)果

本組患者8 例全都獲得隨訪，所有患者急診手術(shù)后套管負壓吸引掛針縫合潛行套脫區(qū)皮膚均基本成活，3例患者僅余留散在小于1 cm×1 cm表皮壞死創(chuàng)面經(jīng)換藥后痊愈；游離皮片植皮區(qū)皮片成活率70%～80%者3例，經(jīng)行二次清創(chuàng)再次植皮后痊愈；其中2 例涉及足踝及足跟部皮膚脫套傷患者術(shù)后發(fā)生皮膚缺血壞死，予以二期行脛后動脈穿支隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復后獲得痊愈。所有患者均未發(fā)生明確深層組織感染壞死、骨髓炎、敗血癥、氣性壞疽、大出血等嚴重并發(fā)癥，經(jīng)隨訪2～12月，患肢局部散在疤痕增生，感覺基本恢復，兩點辨別覺距離4～7mm；游離植皮區(qū)患肢膚色留有不同程度色素沉著，潛行撕脫區(qū)皮膚顏色良好，外觀基本正常，感覺滿意。

典型病例 邵某，男，45 歲，因“車禍致全身多處腫痛流血、活動受限2 h”于2017 年5 月28 日17:00由外院轉(zhuǎn)入骨科治療，入院血壓80/50mmHg，心率110 次/分，入院診斷：①右下肢大面積（腹股溝至膝下）皮膚脫套傷伴失血性休克；②右股骨開放骨折，③右脛腓骨近端粉碎骨折。入院后完善急診術(shù)前檢查，積極抗休克治療，急診送手術(shù)搶救治療。術(shù)中按上述方法徹底清創(chuàng)探查止血、骨折固定、置管引流、掛針縫合固定、持續(xù)負壓吸引，術(shù)后抗感染、預(yù)防破傷風等常規(guī)對癥支持治療，術(shù)后潛行套脫區(qū)皮膚基本全成活，僅余留散在1 cm×1 cm 表皮壞死痂皮脫落后獲得痊愈，只需一次手術(shù)患肢創(chuàng)面獲得滿意愈合，患者滿意度良好。具體如下（圖1 至圖8）。

圖1 術(shù)前傷口

圖2 術(shù)前X片

圖3 A～E術(shù)中卵圓鉗探查皮膚撕脫范圍

圖4 掛針縫合套管負壓吸引中

圖5 術(shù)后股骨上段復查X片

圖6 術(shù)后股骨復查X片

圖7 A～B拔除引流管后

圖8 A～B術(shù)后6周

3 討論

3.1 術(shù)前診斷與評估

肢體大面積潛行脫套傷，因套脫范圍往往遠遠大于肉眼所見創(chuàng)面，甚至為閉合潛行撕脫。對于肢體腫脹嚴重、皮膚色澤蒼白或紫暗、皮膚局部感覺減退、觸之局部有波動感、按之皮膚有分離滑動感、皮膚毛細血管充盈時間延長等情況要高度懷疑潛行剝脫傷[1]。術(shù)前術(shù)中必須詳細檢查評估，必要時開小口以卵圓鉗探查，以防漏診。

3.2 清創(chuàng)方法

清創(chuàng)徹底與否往往是開放傷術(shù)后是否發(fā)生感染的重要決定因素，徹底清創(chuàng)在處理大面積撕脫傷中顯得尤其重要，手術(shù)最好由高年資專科主診醫(yī)師全程參與。強烈推薦適當擴大切除創(chuàng)緣清創(chuàng)法（重要肌腱血管神經(jīng)組織區(qū)域除外），徹底切除壞死失活組織，由淺入深、卷毯式、掃地式銳性（刀片）清創(chuàng)，勿留死角，直達新鮮組織層面，反復沖洗并徹底止血。止血方法，活動性出血建議細線縫扎最可靠，創(chuàng)面滲血可選擇電凝。術(shù)中對脫套皮膚的血運情況與損傷界限的判斷極為重要。皮膚血供主要由直接皮動脈及肌皮動脈兩套供血系統(tǒng)供應(yīng)[2]，皮膚大面積潛行脫套后，傷區(qū)皮膚肌皮動脈往往較為嚴重，而皮動脈系統(tǒng)血供多有部分存留。術(shù)中清創(chuàng)時及時準確判斷套脫皮膚的血運界限線非常重要。有學者根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗提出，損傷皮膚軟組織的血運界限多在距離脫套皮膚向正常健康皮膚軟組織方向約3～5 cm 處[3]，但因外力損傷因素個體差異，臨床上更加重視通過皮膚顏色、皮緣的出血情況、皮膚撕脫方向及其毛細血管的反應(yīng)等來綜合判斷皮膚血運情況。針對完全無血運皮膚，建議一期切除去脂削薄回植。

3.3 置管技術(shù)與掛針縫合固定要點

所選用引流管為舒膚泰VSD 廠商所配置的套管，套管即為一個帶多孔的負壓引流管中間內(nèi)置有一個帶孔的負壓小引流管，套管的優(yōu)勢在于引流徹底，不易堵塞，理論上講只要外管還剩有一個小孔通暢，引流液體就能通過內(nèi)管（尾端接負壓）有效引流出去。引流管布管應(yīng)均勻規(guī)則，間距約6～8 cm，頭高尾低，出口固定牢固。掛針縫合縫線走向應(yīng)順肢體軸線方向，每針跨越寬度約1 cm，縫結(jié)不宜過緊，以免影響皮膚血運，縫針間間距約4～6 cm，同時通過掛針縫合技術(shù)有效將各套管有序隔開，防止各套管滑動后分布不均而影響引流效果。拔管時間與順序，拔管時間多在負壓吸引3～5 d后，持續(xù)負壓吸引2 d 后可改為間斷負壓吸引，觀察各引流管引流情況，無明顯引流液引出者可以拔除引流管，原則上置管位置較低管盡量留后拔除，以免引流不徹底。

目前臨床報道治療皮膚脫套傷的方法概括起來主要有:原位縫合法、游離撕脫皮膚削薄原位回植法、保留真皮下血管網(wǎng)的全皮游離移植法、局部帶蒂皮瓣移位修復法及游離皮瓣移植修復法、人造皮膚以及封閉負壓引流技術(shù)（VSD）等[4]。目前比較盛行技術(shù)是封閉負壓引流技術(shù)，該技術(shù)經(jīng)過多年的發(fā)展及臨床應(yīng)用，廣泛用于治療開放損傷及許多復雜難愈性創(chuàng)[5]，證明其相對傳統(tǒng)的治療方法更加安全有效[6-7]。VSD 裝置在早期能封閉創(chuàng)面，阻止外部細菌侵入創(chuàng)面，并且將滲出物持續(xù)引流，減少創(chuàng)面內(nèi)細菌繁殖[8]，在一定程度上可預(yù)防和治療感染[9]。持續(xù)負壓吸引能夠人為的在傷口局部形成低壓低氧密閉環(huán)境，低氧環(huán)境能抑制需氧菌的生長，降低感染的發(fā)生幾率[10-11]；并能降低微循環(huán)后負荷，增加血流量，從而改善局部血液循環(huán)[12]。有利于提高皮片成活率，縮短傷口愈合時間[13-14]，同時也可為后期封閉創(chuàng)面提供了一個很好的創(chuàng)基條件[15]。然而VSD在肢體大面積潛行皮膚撕脫傷治療中應(yīng)用受限，因為在VSD 材料放置過程中會導致組織血供二次損傷，同時也會阻礙撕脫皮膚軟組織的重新著床生長。臨床目前針對閉合性皮膚脫套傷常規(guī)處理治療方法有:穿刺抽液、置管引流、加壓包扎和將脫套皮膚削薄成全厚或中厚皮片原位回植等[16-17]。然而皮膚回植平均存活率只有60%～70%，往往需多次手術(shù)，多伴有瘢痕組織增生,既不美觀,又不耐磨[18]；皮瓣修復會帶來供區(qū)損傷，且顯微技術(shù)要求高，術(shù)后皮瓣易發(fā)生感染、壞死，皮瓣存活后局部外形欠滿意、感覺恢復欠佳等缺點。

潛行脫套區(qū)皮膚因蒂部較為寬廣，殘存血供相對較多。積血積液殘留和缺乏合理有效固定，是導致傷后皮膚大面積壞死的主要原因。積血和組織壞死形成的滲液積于皮下，皮膚與皮下組織處于漂浮分離狀態(tài)，脫套皮膚無法著床完成血供重建；且積血積液不僅是細菌滋生床，同時還會壓迫和刺激殘存的真皮下毛細血管，導致皮膚感染，最終發(fā)生缺血壞死[19]。傳統(tǒng)簡單切下脫套皮膚，去脂打薄原位回植修復法會大大延長手術(shù)時間，增大出血量，同時會進一步加重患處血供二次損傷，多面臨皮片感染壞死風險；后期局部疤痕增生，影響美觀，出現(xiàn)瘙癢不適。單純原位縫合法也很難有效固定撕脫皮膚，傳統(tǒng)加壓包扎固定法加壓壓力欠均勻，不僅會影響皮膚血供，固定效果也不確切；而傳統(tǒng)穿刺抽液與置管引流法往往因引流不徹底、感染、皮膚漂浮無法順利著床而發(fā)生大面積壞死。

4 結(jié)論

徹底清創(chuàng)、有效判定皮膚血運邊界、持續(xù)均勻有效的引流及合理有效的固定，是治療大面積潛行皮膚脫套傷取得良好療效的關(guān)鍵。作者首次報道使用套管持續(xù)負壓吸引結(jié)合掛針縫合固定技術(shù)治療下肢大面積潛行皮膚撕脫傷，有效解決了皮下引流與撕脫皮膚有效固定難題，大大提高了皮膚存活率，皮膚外觀滿意，感覺恢復較好，有效減少脫套皮膚血供二次損傷，出血少，療程較短，費用低廉，療效較滿意，值得臨床推廣使用。