未來時間洞察與情緒狀態的關系探討：基于癌癥患者的調查與腦成像研究

周 佳，鄭 涌，陸笑非，官 平，曾 敏，馮 攀

(1西南醫科大學人文與管理學院，四川瀘州 646000；2四川醫院管理和發展研究中心；3西南大學心理學部；西南醫科大學附屬醫院：4放射科；5腫瘤科)

未來時間洞察（future time perspective，FTP）是個體時間廣度認知的一個重要組成部分[1-2]。時間廣度屬于時間知覺，是一個人對其過去、現在和將來時間長度的主觀感知[3]。未來時間洞察只是時間廣度三個時間取向中的一個，是人們對自己剩余生命時間的主觀意識[4]。換句話說就是，個人評估自己還能活多長時間的主觀判斷。著名的死亡恐懼管理理論（Terror Management Theory）提出人們對未來時間的洞察能夠改變人們的情緒狀態等,而年齡是對未來時間洞察影響最直觀的變量[5]。因此大量縱向和橫向研究集中在年齡這個變量上。社會情緒選擇論理論奠基人Carstensen 等人的橫向研究指出生理年齡和未來時間洞察呈負相關，及老年人比年輕人報告更多限制性的FTP，換句話說就是老年人知覺自己未來時間較少，而年輕人知覺自己未來時間較長[6-7]。Kotter-Grühn 等人關于FTP 的縱向研究也得到了相同的結論，及隨著年齡的變大，人們會覺得距離生命的“終點”越來越近，對未來時間的感受從開放性逐漸轉向限制性。Kotter-Grühn 還指出隨著年齡的增加，未來時間洞察限制性的增強，人們的情緒體驗也發生著相應的變化，與年輕人群相比，大齡人群更加渴望親密的情感體驗，對正、負性情緒的體驗也變得敏感[8-9]。因此，年齡是影響未來時間洞察重要的個體差異變量之一[10]。

除了年齡以外，研究者們還指出不同的健康狀態也影響著人們對未來時間的洞察。Kooij 等人的研究指出，在控制了年齡變量的情況下，未來時間洞察限制性得分高的被試報告了較差的主觀健康評估狀態[11]。在對一般健康人群研究的基礎上，Martin Pinquart 研究了癌癥患者對未來時間洞察的持有狀態，主要討論了年齡與健康狀態這兩個變量的交互作用，指出癌癥患者對未來時間的限制性感受顯著高于非癌癥患者，癌癥患者的負性情緒體驗也顯著高于健康人群；更有意義的交互作用結果指出，低齡癌癥患者（60歲以下）表現出與高齡健康人群（60歲以上）一樣，都對未來時間洞察產生了強烈的限制性體驗，但是在年齡效應的作用下，高齡癌癥患者比低齡癌癥患者體驗到更多的正性情緒[12]。低齡癌癥患者比高齡健康人群表現出更加渴望親密的情感體驗[13]，對正，負性的情緒感知也變得比高齡健康人群更加敏感。這是因為罹患癌癥是一個死亡突顯事件，恐懼管理理論認為，死亡凸顯會導致人們產生生命是有限性的感受，從而產生恐懼、焦慮、抑郁等一系列的負面情緒反應，為了消減這些負面反應，個體又產生相應的死亡凸顯效應，及心理防御機制來緩解這些負面反應，使患者的焦慮水平降低回到一個正常的水平[14]。因此，年齡和健康狀態都會導致人們未來時間洞察的限制性感受增強，并且伴隨著不同的情緒體驗。

隨著對癌癥患者未來時間洞察力研究的深入，我們知道，雖然癌癥是危及生命的疾病，卻不會立即導致死亡[15]，絕大多數癌癥患者需要經歷一個相當長的治療時間，因此癌癥患者的未來時間洞察會受到更多因素的影響，比如：手術次數、經濟能力、宗教信仰、主觀健康評估等等。在癌癥患者臨床治療過程中發現的一個典型現象就是，少部分癌癥患者的未來時間洞察限制性的強度和負性情緒總是處在一個較高的水平上，難以得到緩解[16]，從而導致病情加速惡化的現象。在本研究中,我們不會討論心理疾病和生理疾病的交互作用，本研究探討的重點是：有哪些原因能夠導致癌癥患者產生限制性的時間洞察及諸多負性情緒，并且又是什么原因讓部分癌癥患者從診斷罹患癌癥開始就一直持續著較高水平的負性情緒？為什么這部分癌癥患者的負性情緒不能得到自發的調節？大部分死亡突顯效應的研究都指出人們在死亡凸顯后，會出現意識層面和無意識層面的防御機制，從而降低人們的死亡焦慮感[17]。顯而易見，這部分癌癥患者的防御機制并沒有起到作用。已有的神經影像學研究表明，情緒與海馬、杏仁核等腦區功能有關，當人們處于恐懼，焦慮等負性情緒時，海馬、杏仁核這些腦區處于正激活狀態[17]。Et?kin 等人還指出腹內側前額葉皮層（vmPFC）在情緒調節和行為控制中起著關鍵作用[18]。因此我們假設這部分癌癥患者可能也會在大腦功能上存在差異性。我們將運用靜息態功能磁共振成像探索這部分患者是否存在腦區功能上的差異性。

本研究中，除了年齡和主觀健康狀態評價以外，我們將廣泛的探討多個個體差異變量對癌癥患者未來時間洞察的影響作用。本研究中的個體差異主要是指癌癥患者臨床資料收集中最常規，最常見的人口學變量等，包括年齡、手術次數、宗教信仰、教育程度、經濟收入、性別、居住地、主觀健康評估等變量。由于個體差異變量較多，因此交互作用將不作為本研究的重點。本研究擬驗證：①癌癥患者的手術次數、宗教信仰、教育程度、經濟收入、性別、居住地、主觀健康等個體差異變量是否會對未來時間洞察產生影響?②以及這些變量是直接預測其情緒狀態，還是也需要通過未來時間洞察這個中介變量間接預測情緒狀態？③持有不同限制性程度的未來時間洞察的癌癥患者是否在大腦功能上存在差異？

1 方 法

1.1 被試

2016 年7 月至2017 年6 月，采用方便抽樣的方法，選取四川省和重慶市6 所三級甲等醫院的住院癌癥患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②明確的罹患癌癥的病理診斷；③病人對自己的患病情況有清楚的認識；④接受癌癥治療超過一年的時間；⑤自愿參加研究。排除標準：①經歷過癌癥復發和轉移的病人；②嚴重的器質性病變者。研究共發放問卷1 000 份，回收問卷687 份，最終確定有效問卷422 份作為研究對象。患者年齡18～91 歲，平均（59.36±14.61）歲，男229人，女193人。本研究通過醫院倫理委員會的審核，編號為XNYD2017268，所有研究對象均在知情同意的情況下參與到本研究中。

1.2 工具

1.2.1 個體差異變量調查表

由研究者自行設計，包括：年齡、性別、長期居住地，教育程度、月均收入狀況、宗教信仰、手術次數、主觀健康等。其中主觀健康和手術次數是針對癌癥患者這個特殊群體設置的變量。

1.2.2 未來時間洞察量表(Future time perspective questionnaire，FTP)

該量表由Carstensen 等人編制而成[5]，用來評價對未來生命時間的主觀感受，由10 個條目組成，包含限制性和開放性2個維度，采用7級評分法。總分在10～70 之間，得分越高代表限制性感受越嚴重。本研究中，限制性和開放性量表內部一致性系數分別為0.94和0.88。

1.2.3 正負情緒量表(Positive and negative af?fectscales,PANAS)[19]

該量表包含2 個維度，20 個條目每個條目5 級評分法。本研究中正負情緒量表內部一致性系數分別為0.89 和0.92。以上量表均有被試自行填寫，文化程度較低，或只能臥床的被試均由家屬或醫護人員以一問一答的方式進行填寫，確保患者能夠理解題項的具體意思。

1.2.4 大腦神經影像采集

我們采用菲利普3.0 T MRI 掃描儀收集功能成像數據。用回波平面成像（EPI）序列記錄靜息態功能圖像（TR=2 500 ms；TE=30 ms；IP角=90°；切片厚度=3 mm；FOV=224×223 mm2；捕獲矩陣=76×79；體素大小=2.9×2.8×3 mm3；片間跳過=0.99 mm；切片=0.99）。T1加權圖像也記錄在厚度為1 mm的220 片和1×1 mm2的位置分辨率（重復時間[Tr]=2 375 ms；回波時間[Te]=30 ms；翻轉角度=8°；視場[FOV]=224 mm；采集矩陣=240×187）。

1.3 統計方法

利用SPSS22.0、AMOS22.0 和在MATLAB—R2012a 平臺上搭載RS-fMRI 數據處理助手（DPAR?SF 4.2）和REST 軟件分別對行為數據，問卷數據和腦成像原始數據進行處理和統計分析。

2 結果

2.1 癌癥患者FTP評分在年齡等個體差異變量上的差異比較

對各個人口學變量采用了T檢驗或方差分析結果顯示（表1）：60 歲以上的癌癥患者，FTP 評分顯著高于60 歲以下的低齡組，P＜0.001；不同的受教育程度，對FTP 的評分存在顯著差異，P＜0.001，即受教育程度低的患者組，FTP的得分高；不同程度的經濟收入，對FTP評分存在顯著差異，P＜0.01，即收入程度越低的患者組，FTP的得分越高；無宗教信仰的患者組，FTP評分顯著高于有宗教信仰組，P＜0.01；未接受手術的患者組，FTP 評分顯著高于其他已經接受過手術或多次手術的組，P＜0.01；主觀健康評價得分高的患者組，P＜0.001，FPT評分顯著低于主觀健康評價低的組。性別和不同的長期居住地對FTP沒有顯著影響。我們對有顯著差異的變量進一步分析它們之間的相關關系。

表1 癌癥患者FTP評分在年齡等個體差異上的差異比較(n=422)

2.2 癌癥患者FTP，正負性情緒及個體差異等變量之間的相關關系

計算癌癥患者FTP，正負性情緒及個體差異變量之間的皮爾遜相關系數，表2 顯示，FTP 與年齡呈正相關，及年齡越大病人的未來時間限制性感受就越強；與文化程度，月均收入，手術次數，宗教信仰，主觀健康呈負相關，及文化程度和月均收入越高，手術次數越多，未來限制性的感受減少；越有宗教信仰，未來限制性的感受越低；特別是當病人主觀認為自己身體越不健康，感受到的未來限制性就越強；FTP與正性情緒呈負相關，與負性情緒呈正相關，及未來時間限制感受越強體驗到的負性情緒就越多，反之正性情緒就越多。在變量顯著相關關系的基礎上，依據本研究的理論構建變量之間的結構方程模型。

表2 癌癥患者FTP與各個變量之間的相關關系

2.3 FTP的中介效應

以年齡，文化程度，月均收入，宗教信仰，手術次數、主觀健康評價為預測變量，以FTP 為中介變量，以正負情緒為結果變量構建結構方程模型進行驗證，初次構建的模型適配指標為：χ2=81.90，df=29，P＜0.000，RMSEA=0.066，GFI=0.966，NFI=0.951，RFI=0.906，IFI=0.968，TLI=0.938，CFI=0.967，模型適配結果良好，但是該模型中文化程度和月均收入對FTP和正負情緒變量的路徑系數均具沒有達到統計學意義，因此刪除了這兩個預測變量。在刪除文化程度和月均收入兩個預測變量后，適配指標為：χ2=42.06，df=18，P＜0.001，RMSEA=0.056，GFI=0.978，NFI=0.969，RFI=0.938，IFI=0.982，TLI=0.964，CFI=0.982，模型適配結果優于初步構建的模型，并且模型結構更精簡（圖1）。再運用Bootstrap方法檢驗，模型1結果顯示：以年齡、宗教信仰，手術次數，主觀健康為預測變量分別對正性情緒和負性情緒的間接效應95%CI都不包括零，且P＜0.05，說明間接效應存在，即未來時間洞察在年齡，宗教信仰，手術次數，主觀健康評價變量與正負性情緒間的中介效應顯著。

圖1 模型1 未來時間洞察在四個個體差異變量及正、負情緒間的中介模型

2.4 靜息態MRI結果

將癌癥患者在FTP限制性維度上的得分按照總分排序前10%，和后10%分組，分為高分組（38人）和低分組（40人），對兩組在靜息狀態下大腦的自發活動進行雙樣本t檢驗，結果顯示，兩組在vmPFC腦區活動水平上存在組間差異。低分組的vmPFC 腦區激活水平顯著高于高分組（P＜0.05，（FDR 校正），voxel size 10，見圖2）。

根據前人的研究，將位于vmPFC 區域的坐標為（X，Y，Z=2,40，-16）[20]，半徑6毫米設為種子點[21]，提取該種子點zALFF 靜息態值，采用雙樣本t 檢驗，結果顯示，低FLP組（M=0.50，SD=0.37）在VMPFC中的自發腦活動比高FTP 組強（M=0.30，SD=0.23），T[80]＝12.64，P＜0.001。

圖2 高FTP組與低FTP組VMPFC（腹內側前額葉皮層）腦區激活存在顯著差異

2.5 FTP、情緒狀態和vmPFC的路徑分析

在以上分析的基礎上，再次運用結構方程模型（SEM）進一步嘗試闡明研究變量之間的關系。在該模型2中，我們將FTP，情緒狀態作為vmPFC腦區活動的預測因子。該模型顯示數據擬合充分，χ2=2.41，df=2，P＜0.20，RMSEA=0.06，GFI=0.966，NFI=0.951，RFI=0.911，IFI=0.900，TLI=0.956，CFI=0.914。該模型顯示，FTP通過對癌癥病人的情緒狀態產生影響直接的，正負性情緒狀態對vmPFC腦區的活動狀態產生影響，但是FTP 并不直接預測vmPFC腦區的活動狀態（見圖3）。在模型2中，研究者并沒有將個體差異中的年齡，主觀健康，手術次數，宗教信仰放入模型中一起擬合，原因是擬合后的模型各項指標并不理想。因此圖形中用虛線框作為標注，雖然在模型2 中加入個體差異擬合參數不理想，我們認為變量過多，樣本量仍然相對較小，不能析出各個變量的顯著路徑。但是由于第一個模型的構建，我們仍然認為個體差異對FTP 和正負情緒仍然是有影響的。

圖3 模型2個體差異、FTP、情緒狀態和vmPFC的模型構建

3 討論

本研究結果顯示在癌癥患者群體中，年齡、主觀健康、手術次數和宗教信仰是影響患者FTP 主要的個體差異變量，FTP 的高低對患者正負情緒的影響有直接的預測作用。在靜息狀態下大腦的自發活動研究中我們發現，高FTP 組的vmPFC 處于負激活狀態，而低FTP 組處于正激活狀態。但是FTP 并不能直接預測vmPFC的活動狀態，而正負性情緒對vmP?FC的活動狀態有直接的預測關系。

具體的說，即便是在癌癥患者群體中，未來時間限制性的強度依然受到年齡的影響。年齡越大其未來時間限制性的感受就越強烈，這與前人研究健康人群的結果一致[22-23]。Lang 和Carstensen 在社會情緒選擇理論中指出隨著人們年齡的增加，未來生命時間就會經驗性的變少，人們體驗到的未來時間限制性就會增多，并且不同程度的未來時間限制性對情感狀態具有預測作用，未來時間限制性越強，更易體驗或產生較多的負性情緒，反之則體驗到更多的正性情緒[24]。但是癌癥患者與健康人群不同，他們的情緒體驗一方面受到了生理年齡的影響，同時還受到生理健康的影響，即年齡越低的癌癥患者比高齡癌癥患者表現出更多的未來限制性感受和負性情緒[12]。這個結果很好理解，比如：一位70高齡的癌癥患者，與20 歲的低齡癌癥患者相比，20 歲的患者更難以接受自己罹患癌癥的事實，在未來時間洞察上表現出更多的限制性感受，覺得年紀輕輕就將面臨死亡，其負性情緒得分較高，而高齡的癌癥患者，則更容易接受患癌的事實。

主觀健康狀態反應了患者在疾病治療過程中對自己身體狀態的主觀評價。在治療過程中，研究者發現同樣種類和分期的癌癥患者，有的對身體健康狀態的發展持有積極的態度，認為只要疾病能夠得到控制，就能體會到治愈般的感受。但是有的癌癥患者對身體健康狀態的發展持消極的態度，即便在疾病得到控制的情況下，仍為疾病不能完全治愈、擔心未來疾病的復發和轉移而陷入持續性的焦慮。因此，在本研究中，癌癥患者對自己健康狀態的主觀評價也影響到了人們對未來時間限制性的感受，病人認為自己的健康狀態越好，對未來時間限制性的感受就越低，產生或體驗到更多的正性情緒；反之病人認為自己的健康狀態越糟糕，對未來時間限制性的感受就越高，產生或體驗到更多的負性情緒。雖然癌癥是誘發死亡的突顯信號，可是人們對一個癌癥事件發展變化的主觀評價，仍然起到至關重要的作用[13,25]。

宗教信仰對癌癥患者的未來時間洞察和情緒體驗也產生著顯著的影響。結果顯示，宗教信仰能緩解人們對未來時間限制性的感受[26]，有宗教信仰的病人未來時間限制性得分要顯著性高于無宗教信仰的病人。Zimbardo 在時間心理學理論中指出，持有宗教信仰的人還存在超未來的時間觀，因此對未來時間限制性的感受就會降低[22]。在相關關系數據中顯示病人的文化程度與宗教信仰呈正相關，文化程度越高，無宗教信仰的病人就越多。而年齡與文化程度、經濟收入的高低呈負相關，及隨著年齡的降低，文化程度越高，經濟收入越多，無宗教信仰的病人越多，但是確體驗到更多的未來時間限制性的感受，進而產生和體驗到較多的負性情緒。

癌癥患者在治療過程中，接受手術次數的多少也顯著影響他們對未來時間洞察的感受，結果發現隨著手術次數的增多，癌癥患者對未來時間限制性的感受顯著降低，并且主觀健康評價的得分升高。我們認為這個結果反映了癌癥患者在治療過程中主觀期望能夠隨著重大治療階段的推進，能夠取得好的治療效果。因此癌癥患者雖然手術次數在增加，但是對未來時間的限制性感受卻是降低的。因為癌癥患者隨著對疾病知識的了解，認識到，只要還能手術，說明還有希望，因此對癌癥患者來說，動手術反而意味著治療的希望。但是值得提出的是，在通過對不同手術次數對未來時間洞察的均數差異性比較時，我們發現兩個變量之間的關系不一定是線性的，因為在第4 次及以上手術時，癌癥患者對未來時間限制性的感受又上升了。盡管隨著手術次數的增多，癌癥患者對未來時間洞察發生著動態變化，但是其負性情緒確實是逐漸顯著增多的，這主要是，手術雖然象征著治療希望，但是對于患者仍是一個痛苦的，備受煎熬的過程。

通過對個體差異、FTP，正負性情緒構建結構方程模型，模型1 更加清晰的展現了各個變量之間的關系。未來時間洞察在年齡，主觀健康評價，手術次數，宗教信仰和正負情緒之間存在中介作用。該結果說明，年齡可以直接預測正性情緒，但是不能直接預測負性情緒，但可以通過預測其未來時間洞察，進而預測其正負性情緒，針對年齡這個預測變量，未來時間洞察起著部分中介的作用；手術次數可以直接預測負性情緒，但是不能直接預測正性情緒，但可以通過預測其未來時間洞察，進而預測其正負性情緒，針對手術次數這個預測變量，未來時間洞察也起著部分中介的作用；主觀健康評價可以直接預測正負情緒，也可通過預測其未來時間洞察，預測正負性情緒，針對主觀健康評價這個預測變量，未來時間洞察也起著部分中介的作用；宗教信仰不能直接預測正負情緒，但是通過未來時間洞察來預測其正負情緒，針對宗教信仰這個預測變量，未來時間洞察也起著完全中介的作用。在這個模型中，我們在變量年齡和主觀健康評定這兩個變量之間有一條模型修正線，反映出這兩個預測變量之間存在相關性，這個很好理解，根據人們的日常經驗，隨著年齡的增加，人們對自己的健康評價是越來越低的，兩者呈負相關關系[27]。模型1 雖然解釋了諸多個體差異變量是如何對FTP 和正負情緒產生作用的，但是仍然不能解釋，為什么部分癌癥患者會長期處于負性情緒之中，因此我們將癌癥患者在FTP 限制性維度上的得分，分為高分組和低分組，進一步探討這兩組的大腦功能差異。

神經影像學結果顯示，與低FTP組相比，高FTP組的vmPFC 活性降低。已有研究表明，vmPFC 腦區是一個情緒調節中樞，能夠對恐懼和厭惡等負面情緒進行調節[19]。當vmPFC 的活性增強時，可以更好地控制負性情感反應，并且可以降低事件的不愉快程度。因此，我們推斷大多數癌癥患者在其癌癥診斷的開始階段都存在各種負面情緒和心理癥狀，但是一段時間以后，大部分癌癥患者的心理健康水平和情緒狀態會自發恢復到一個較正常的水平，說明vmPFC 腦區對這部分癌癥患者的情緒調節起了作用，但一些癌癥患者仍會繼續表現出高水平的負性情緒，反映了vmPFC 腦區功能失調。模型2 的路徑分析進一步表明，FTP 沒有直接預測vmPFC 的活動狀態，而是直接影響正負性情緒，然后正負性情緒對vmPFC腦區的活動產生影響。將模型1和模型2，和腦成像數據結合起來分析，我們認為受個體差異的影響，癌癥患者表現出不同程度的FTP，部分癌癥患者FTP 長期處于高水平狀態，高水平的FTP 又進一步導致高水平的負性情緒，長期處于高水平負性情緒狀態下的患者，導致了vmPFC 腦區的功能失調，而失調的vmPFC 腦區的功能，又會反過來導致患者長期處于負性情緒的狀態下難以恢復到正常水平。因此，我們再進一步推測，當人們得知自己患有癌癥時，第一直覺的心理體驗是死亡即將來臨，未來受到強烈的限制。受個體差異影響，年齡越小的癌癥患者，并且已沒有手術的可能性或者已經接受超過4次及以上的手術，治療過程中又對身體健康一直持有消極評價，且無宗教信仰，將會持續一個較高的FTP水平，較高的FTP，又會導致持續性的負性情緒，長時間的負性情緒又會導致vmPFC 腦區功能失調，vmPFC功能失調反過來又會導致癌癥患者負性情緒更難以得到調節，進一步加劇負性情緒的程度和持續時間，陷入惡性循環。因此腦功能的改變不是瞬時發生的，vmPFC 活性的降低可能是由長時間的高FTP 和負性情緒引起的。因此，兩個模型和神經數據結果表明，盡管vmPFC 的功能是對情緒和行為進行自上而下的調節[18]，但反向也容易受到長期異常心理狀態和消極情緒的影響，長期高水平的負性情緒可能會導致vmPFC的功能失調。

另一個推論是，在高FTP組患癌癥之前，他們的vmPFC 就已經發生功能障礙，并表現為心理和情緒調節功能障礙，也就是說這部分被試在罹患癌癥之前，就存在高水平的負性情緒或者諸多的心理癥狀，在罹患癌癥后，負性情緒也依然存在。我們也認這樣的被試情況是有可能存在，但是這畢竟是少數的被試，但不可否認的是這是本研究的不足之處。由于這項研究不是縱向研究，沒有考察是否被試的情緒狀態和vmPFC 腦區在癌癥發生前就存在異常，因此我們不能做出確切的因果推斷。盡管情緒狀態和vmPFC 腦區活動的誰因誰果不能下確切的論斷，但是罹患癌癥這個事件確實是導致絕大多數癌癥患者FTP 和負性情緒產生的重要原因，并且受到個體差異變量的影響，部分癌癥患者的高FTP 限制性水平和負性情緒的長時間內難以得到緩解，從而導致vmPFC活性降低。

4 結論

本研究探討了癌癥患者的未來時間洞察對個體差異和正負情緒的中介作用，高、低FTP組在vmPFC腦區上的活動存在顯著性的差異。本研究首次將大量的個體差異變量納入對癌癥患者未來時間洞察和情緒狀態的關系研究中，豐富了對時間廣度未來取向的研究。對癌癥患者未來時間洞察的研究，更加精細化全面化，更具有理論意義。更重要的是本研究發現了不同時間限制性的癌癥病人在大腦活動功能機制上存在顯著差異。這些研究結果具有非常重要的臨床實踐意義，能夠提示醫務工作者及患者家屬，在癌癥患者治療過程中，關注和收集每位患者獨特的個體差異變量及其大腦活動功能上的變化，積極跟進患者動態變化的未來時間洞察，給予患者更多的心理支持，降低患者的負性情緒，使患者擁有更多的正性情緒，提高患者治療的信心和生存質量。