遠郊社區(qū)衛(wèi)生服務中心開設護理門診的實踐研究

唐春芳，錢 娟

（1.上海市浦東新區(qū)大團社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201311；2.同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海 200120）

國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要明確指出，要發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構為社區(qū)居民提供日常護理、慢性病管理、健康教育、保健服務的能力，鼓勵醫(yī)療機構將護理服務延伸至居民家庭［1］。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構開設護理門診是大勢所趨，是慢性病管理的重要措施。目前社區(qū)護理門診尚在起步階段，護理門診服務有著更廣闊的發(fā)展空間，需要向更高層次的護理領域轉變［2］。社區(qū)護理的發(fā)展能夠激勵護士對護理工作的研究、思考和探索，更好地體現(xiàn)分層次管理，明確護士業(yè)生涯規(guī)劃，為低層次護士指明發(fā)展方向［3］。上海市浦東新區(qū)大團社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱中心）于2017年1月開設護理門診，主要為2型糖尿病和壓力性損傷患者提供疾病相關知識及技能的教育和指導等，經過半年的實踐，取得較好的效果。

1 社區(qū)護理門診的實踐

1.1 社區(qū)護理門診的設立 上海市浦東新區(qū)大團社區(qū)衛(wèi)生服務中心是遠郊農村社區(qū)衛(wèi)生服務中心，也是上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓社區(qū)教學基地；轄區(qū)服務人口8萬多，開放綜合床位59張（其中包括10張舒緩療護床位）、護理床位125張；轄區(qū)疾病以高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、腦卒中等慢性疾病為主。中心護理團隊對3000名社區(qū)居民進行調查后發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民在就診過程中得到的健康教育知識相對較少，不能滿足社區(qū)居民的健康需求。中心于2017年1月開設了社區(qū)糖尿病護理門診、傷口護理門診，由1名糖尿病專科護士、1名傷口護士負責門診的日常運作。2名護士均在臨床一線工作5年及以上，護師及以上專業(yè)技術職稱，取得上海市護理學會頒發(fā)的專科護士證書。2個護理門診均有單獨的1間診室，采光通風良好，室內配有電腦、打印機、桌、椅、健康宣教欄、宣教用道具、血壓計、聽診器、換藥用物、敷料等。護理門診開診時間為每周一到五的9：00～16：00。

1.2 社區(qū)護理門診的運作

1.2.1 社區(qū)糖尿病護理門診 糖尿病患者第一次門診就診時，專科護士采用問卷對患者進行調查，調查患者對糖尿病知識、運動、飲食、用藥、血糖監(jiān)測等方面的掌握和執(zhí)行情況，并建立患者的糖尿病健康檔案，制訂個性化的護理計劃，主要包括，①健康教育：每周進行1次小組集中講課和討論，內容包括糖尿病的發(fā)病原因、發(fā)病機理、常見中西醫(yī)治療方法及預防措施；主要采用PPT授課及看圖對話的形式；每月組織1次電話隨訪及糖尿病教育趣味活動。②運動指導：根據(jù)患者個人喜好和身體狀況制訂合適的運動項目，以有氧運動為主，指導患者每天堅持運動1次，每次30 min。③飲食指導：依據(jù)患者空腹和餐后2 h血糖值，結合患者勞動強度、工作形式計算進餐的總熱量，指導患者飲食多樣化、定時定量，要求患者戒煙限酒，并記錄飲食日記。④心理干預：每月邀請國家心理咨詢師分批對不同心理狀況的患者進行一對一指導，緩解患者的不良情緒。⑤藥物指導：指導患者嚴格按照醫(yī)囑用藥，并掌握胰島素注射時間、劑量、注意事項、不良反應及處理方法。⑥血糖監(jiān)測：門診定期監(jiān)測空腹及餐后血糖、糖化血紅蛋白。

1.2.2 社區(qū)傷口護理門診 專科護士在患者首診時收集診斷、出入院時間、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、傷口狀況、既往病史等信息，并制訂詳細的家庭參與式護理方案。①護理人員在治療初期為患者換藥時，通過講解的方式對主要照顧者進行理論培訓，包括通過宣傳圖片介紹開放性傷口愈合的知識，如何測量傷口的大小，根據(jù)傷口滲出液、氣味判斷傷口是否有感染等，在換藥時檢查傷口情況，如有出血、膿苔積聚及瘺口時應及時就醫(yī)。②每周請上級醫(yī)院護理專家坐診，為需要長期換藥的患者及主要照顧者提供營養(yǎng)支持、功能鍛煉指導等。③與主要照顧者通過微信、QQ建立聯(lián)系，及時答復主要照顧者換藥時存在的問題，患者借助網絡平臺及時上傳困惑圖片，專科護士根據(jù)傷口圖片判斷換藥時機是否正確、愈合是否良好、有無異常感染等。④每周電話隨訪1次，記錄患者的不適、傷口恢復情況及居家護理中的難點。

2 效果評價

2.1 對象 采用方便抽樣法，選取2017年1—4月在上海市浦東新區(qū)大團社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理門診就診的2型糖尿病患者54例、壓力性損傷患者29例。糖尿病患者納入標準：參照《2型糖尿病防治指南（2013版）》WHO 糖尿病診斷、糖代謝狀態(tài)分類標準［4］，確診為2型糖尿病或者糖尿病前期的患者；神志清晰，無認知障礙。壓力性損傷患者納入標準：參照美國國家壓力性損傷咨詢委員會（NPUAP 2016）推薦分期和評分方法［5］；無嚴重心、腎、肝功能衰竭等。所有患者均自愿參與研究，并簽署知情同意書。

2.2 方法 采用自身前后對照設計，在護理門診實施6個月后，比較患者在接受護理門診干預前后的知識技能、滿意度、疾病相關指標等情況。

2.3 評價指標

2.3.1 糖尿病相關知識和技能 根據(jù)《中國2型糖尿病指南2013版》和《內科護理學》自行設計2型糖尿病相關知識問卷，包括糖尿病發(fā)病原因、發(fā)病機理、中西醫(yī)治療方法、飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測等，共計100分。

2.3.2 患者滿意度 在參考國內外大量文獻的基礎上，建立初始患者滿意度調查問卷的條目，經過專家咨詢、預調查、正式調查后，修訂成患者滿意度測評問卷，內容包括等待時間、合理收費、健康指導、責任心、服務態(tài)度、技術操作、病情觀察、解決能力、安全措施、總體評價10個條目。每個條目共有四個選項：滿意、較滿意、一般滿意和不滿意。滿意分為兩檔，非常滿意得10分，滿意得9分；較滿意分為三檔，完全較滿意8分，較滿意得7分，一般較滿意得6分；一般滿意分二檔，一般滿意得5份，較一般滿意得4分；不滿意分三檔，不太滿意得3分，不滿意得2分，非常不滿意得1分。總分為所有條目得分之和，滿分100分。該調查問卷CVI系數(shù)為 0.896，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.915。

2.3.3 患者血糖水平 護理門診護士于干預前后采集2型糖尿病患者早晨空腹靜脈血4 mL，采用全自動生化檢測儀進行血糖、糖化血紅蛋白檢測。

2.3.4 壓力性損傷分級 壓力性損傷分為5級：1級，完整皮膚，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑；2級，部分皮層缺失并有真皮層暴露；3級，全層皮層缺損，常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷；4級，全皮層及組織缺損，全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭；不可分級，全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和（或）焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。2.4 統(tǒng)計學方法 運用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用（±s）表示，患者干預前后采用配對t檢驗進行比較，計量資料采用百分率表示，患者干預前后采用χ2進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 2型糖尿病患者干預前后糖尿病知識、血糖值的比較 見表1。

3.2 壓力性損傷患者干預前后壓力性損傷知識、分級的比較 見表2。

3.3 2型糖尿病患者、壓力性損傷患者干預前后滿意度調查比較 見表3。

4 討論

4.1 遠郊社區(qū)護理門診干預有助于提高患者疾病相關知識的掌握度 護理門診的產生是護理專業(yè)發(fā)展趨勢，也是社會需求的結果，開設護理門診具有很大的社會效益［6］。慢性病的發(fā)病率不斷增加，社區(qū)患者對健康的需求越來越多。社區(qū)護理門診，為具有豐富臨床經驗和嫻熟護理技能的護士提供發(fā)揮潛能的平臺，激發(fā)其工作積極性，增加其工作成就感［7］。基層社區(qū)醫(yī)院存在大量難愈性傷口患者，以農村老年患者為主，且多合并基礎疾病。患者傷口治療好轉即出院在家接受治療，然而主要照顧者往往缺乏相關護理知識，患者傷口得不到及時有效的治療［8］。社區(qū)護理門診的護士既為門診患者服務，還為特殊的患者提供上門服務，真正實現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)的無縫連接。研究顯示，通過接受為期6個月的護理門診管理，2型糖尿病患者相關知識的掌握情況得以提升（P＜0.05），空腹血糖和糖化血紅蛋白較前下降（P均＜0.05），壓力性損傷患者相關知識得以提升 （P＜0.05），壓力性損傷程度較前下降（P＜0.05），可見護理門診的開設能夠有助于提升社區(qū)2型糖尿病和壓力性損傷患者相關知識的掌握度，并提高其自我管理能力。

表1 2型糖尿病患者干預前后糖尿病知識、血糖值的比較（±s）

表1 2型糖尿病患者干預前后糖尿病知識、血糖值的比較（±s）

組別 n 糖尿病知識（分） 空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）干預前 54 45.78±9.97 8.25±3.07 7.27±1.74干預后 54 75.00±9.53 7.01±1.56 6.59±1.29 t值 15.569 2.464 2.307 P值 ＜0.001 0.010 0.023

表2 壓力性損傷患者干預前后壓力性損傷知識、分級的比較

表3 2型糖尿病患者、壓力性損傷患者干預前后滿意度調查比較 （分，±s）

表3 2型糖尿病患者、壓力性損傷患者干預前后滿意度調查比較 （分，±s）

項目 糖尿病患者（n=54）壓力性損傷患者（n=29）干預前 干預后 t值 干預前 干預后 t值 P值等待時間 7.72±1.15 8.48±1.37 3.122 0.002 7.45±1.28 8.59±1.57 2.924 0.005合理收費 8.31±1.24 10.00±0.00 10.015 ＜0.001 7.05±1.51 7.48±1.86 0.933 0.355健康指導 8.53±0.97 9.37±1.42 3.589 0.001 6.33±1.08 8.27±1.25 6.175 ＜0.001責任心 8.67±1.42 10.00±0.00 6.883 ＜0.001 8.76±0.67 9.24±0.98 2.101 0.041服務態(tài)度 7.49±0.81 9.68±0.91 13.210 ＜0.001 8.12±0.94 10.00±0.00 10.392 ＜0.001技術操作 9.64±1.08 9.68±0.91 0.208 0.836 7.68±1.30 8.07±1.51 1.017 0.314病情觀察 8.26±1.19 8.57±1.30 1.293 0.199 6.52±1.23 7.86±1.71 3.306 0.002解決能力 8.47±1.33 8.65±1.70 0.613 0.541 6.08±2.36 6.89±2.54 1.214 0.230安全措施 7.76±1.20 8.78±1.45 3.982 ＜0.001 6.89±1.25 8.69±0.97 5.911 ＜0.001總體評價 8.24±0.86 8.74±0.97 2.834 0.005 7.18±0.89 8.21±0.62 4.934 ＜0.001總評分 83.09±4.86 91.96±5.51 8.872 ＜0.001 72.06±4.66 83.31±5.73 7.915 ＜0.001 P值

4.2 護理門診的設立提高了社區(qū)患者對社區(qū)醫(yī)療服務的滿意度 隨著社會需求的多元化和醫(yī)學模式的轉變，現(xiàn)有的初級保健醫(yī)師和臨床醫(yī)師無法滿足日益增長的健康需求［9］。護理門診護士正好與醫(yī)師互補，從用藥、運動、飲食等方面對患者及家屬進行全面宣教，使患者掌握疾病相關知識，提高患者的自我管理能力，從而提升其就醫(yī)體驗感。研究發(fā)現(xiàn)，接受為期6個月的護理門診管理后，2型糖尿病和壓力性損傷患者就醫(yī)的總體滿意度均有所提高（P＜0.05），說明護理門診的設立提升了社區(qū)患者對社區(qū)衛(wèi)生服務的認可度和滿意度。

4.3 護理門診實踐的思考 在護理門診實踐中有幾點思考，①提高護理人員的參與積極性：通過設置護理門診崗位，提高了護理人員工作積極性，更好地為患者提供形式多樣的宣教。②護理門診人員要有良好的溝通能力：護理門診專科護士是直接護理服務提供者，應具備較強的溝通能力，能充分調用內部和外部資源，最終妥善幫助患者解決問題。③應對基層護理門診出臺相應的激勵政策：目前一些醫(yī)院護理門診掛靠在醫(yī)師名下，以聯(lián)合出診的名義收取低價掛號費，或很大程度上是“義診”狀態(tài)，無法與薪酬掛鉤［10］，建議相關部門以工作量為基礎，完善績效考核制度。從數(shù)量、質量、滿意度三方面進行考核，出臺相應的激勵機制，調動護理門診專科護士的積極性，更好地服務社區(qū)慢性病患者。