改良早期預警評分聯合ISBAR溝通模式對提升呼吸內科護理質量的應用研究

田 珺 ，彭小玉 ，黃鳳毛

（1.湖南中醫藥大學護理學院，湖南 長沙 410008；2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南 長沙 410006；3.中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008）

改良早期預警評分 （modified early waring score，MEWS）由體溫、收縮壓、心率、呼吸及意識5項指標組成，通過觀察并賦值五項指標，再參考所有指標總分是否超過界限內的觸發值，從而完善相應的病情監測［1］。ISBAR溝通模式是包括身份(identification)、現況(situation)、背景(background)、評估(assessment)、建議(recommendation)，廣泛用于醫護之間的溝通［2-3］。 呼吸內科醫護人員觀察病情是以生命體征、意識及癥狀體征為主，對呼吸科客觀合理的病情判斷及預警系統研究較少［4］。使用合理的病情評價體系早期預警潛在危重患者，并與醫師高效溝通后并采取相應措施，是提高工作效率和保障患者安全的重要措施。MEWS聯合ISBAR溝通模式主要運用在急診、重癥病房及院前急救［5］，在呼吸內科報道甚少。本研究將MEWS系統運用在呼吸內科患者中，結合ISBAR溝通模式，取得了良好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 于2017年1—10月，選取湖南省某三級甲等醫院呼吸內科的住院患者400例為研究對象。納入標準：年齡≥16歲；有良好的認知能力；呼吸內科疾病。排除標準：合并嚴重心血管及神經系統疾病；慢性呼吸衰竭缺氧耐受者。將呼吸內科病房A收治的患者設為觀察組（n=200），呼吸內科病房B收治的患者設為對照組（n=200）。觀察組患者男127例，女73例；年齡 30～75歲，平均（50.7±7.0）歲；小學 42例，初中 105 例，高中29例，大學14例，研究生10例；平均住院日為（13.8±3.3）d。對照組患者男107例，女93例；年齡26～69歲，平均（52 ± 5.0）歲；文盲 4例，小學 35例，初中112例，高中32例，大學10例，研究生7例；平均住院日為（14.6±2.5）d。兩組患者在性別、年齡、學歷及平均住院日方面相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受呼吸內科常規護理及病情觀察，責任護士向醫師報告病情采用常規模式，主要包括患者床號、姓名、主訴及實驗室檢查結果。

1.2.2 觀察組 觀察組患者接受基于MEWS的病情觀察，責任護士采用ISBAR模式進行病情匯報。

1.2.2.1 MEWS系統的實施 ①評估時機：入院時、病情變化時、病情危重時、ICU患者轉回病房時、有創檢查后回病房時。②評估流程：當MEWS單項＞2分或總分≥4分時，責任護士每班評估1次，直到單項＜2分或總分＜4分。③監護方案：MEWS總分為0～1分時予以呼吸內科常規護理；MEWS總分為2～3分則每小時監護1次，并向醫師匯報；MEWS總分≥4分或單項指標≥2分時，用ISBAR模式向醫師報告，至少每30分鐘監護1次，并做好搶救預案準備；MEWS總分≥5分時，采用ISBAR模式立即報告醫師，至少每15分鐘監護1次，做好搶救準備。④評分標準見表1。⑤實施步驟：護士佩帶MEWS評分工作胸卡，便于護士在床旁迅速評估病情；責任護士把患者生命體征錄入電子病歷系統時，電腦會自動根據患者生命體征得分計算出MEWS總分，并彈出相應顏色對話框，紅色為緊急報警（MEWS總分≥4分或單項＞3分），橙色為亞急性報警（MEWS單項＞2分且總分＜4分），綠色為正常，護士再根據MEWS評分結合患者情況采用ISBAR模式與醫師溝通，并把MEWS總分≥3分標記在護士站MEWS專欄里，同時登記在科室危重癥患者MEWS評分本上，做到每班評估、嚴格交接。

1.2.2.2 ISBAR溝通模式的應用 研究團隊建立ISBAR溝通標準模塊。I（身份）：你是誰及工作場所；患者床號、姓名、年齡、性別、病區等相關信息。S（現況）：現在為什么呼叫醫師？呼叫醫師的目的及原因；患者的現況、問題、主訴。B（背景）：簡單介紹患者病史（現病史、既往病史）；診斷及相關信息（如化驗檢查結果、最近治療方案）。A（評估）：評估結果是什么？近期生命體征、血氧飽和度、疼痛、神志；MEWS分值；其他如尿量、肢體活動、出入水量、傷口等。R（建議）：如果需馬上處理，向醫師說出理由；給予醫師建議，希望處理什么問題；向醫師詢問相關問題；詢問醫師病情觀察的監測頻率。

1.2.3 觀察指標 ①護理不良事件：內容包括院內壓力性損傷、跌倒、身體約束、給藥錯誤、胸腔引流管脫落及其他護理意外事件等[6]。科室鼓勵無懲罰不良事件上報制度，質控組長將每次發生的不良事件登記在科室質量監測指標本上，每月進行分析總結。②醫師對護士工作的滿意度：采用自行編制的滿意度調查問卷，包括醫師對護士主動觀察病情、病情判斷、病情報告、病情處理、溝通方式、護士交班清晰程度及MEWS量表的使用情況，分為滿意、一般和不滿意。問卷編制是由呼吸科醫護人員共同完成，邀請相關領域轉件評定其內容效度，并檢驗其重測信度、一致性信度。③患者或家屬對護士的滿意度：采用醫院自制的出院患者第三方單位滿意度調查問卷，對出院患者進行電話回訪調查，內容包括服務態度、業務水平、健康宣教、實際操作、溝通解釋、及時幫助、診療效果、操作技術、疾病管理、指引標識等，分為滿意、一般和不滿意，本次所用量表工具的Cronbach’s α系數為0.931。兩種滿意度調查問卷都采取100分制，共10道題，每題10分制，每題6個選項分值，每項兩分制（0～10分），總分＜60分為不滿意，60～80分為一般，80分以上為滿意，滿意度=滿意人數/總例數×100%。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行資料分析。計數資料用率表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理不良事件發生情況的比較 對照組患者發生院內壓力性損傷2例、跌倒1例、身體約束2例、給藥錯誤2例、胸腔引流管滑脫3例，護理不良事件發生率為10.00%；觀察組患者發生院內壓力性損傷0例、跌倒1例、身體約束0例、給藥錯誤0例、胸腔引流管滑脫1例，護理不良事件發生率為2.00%，兩組患者護理不良事件發生率比較差異有統計學意義（χ2=5.498，P=0.019）。

2.2 兩組醫師對護士工作滿意度的比較 兩組各調查了20名醫師，對照組醫師對護士工作滿意13例、一般5例、不滿意2例，滿意度為65.00%；觀察組醫師對護士工作滿意19例、一般1例、不滿意0例，滿意度為95.00%，兩組醫師對護士工作滿意度比較差異有統計學意義（ χ2=3.906，P=0.048）。

2.3 兩組患者及家屬對護士工作滿意度的比較 對照組患者及家屬對護士工作滿意168例、一般24例、不滿意8例，滿意度為84.00%；觀察組患者及家屬對護士工作滿意190例、一般6例、不滿意4例，滿意度為95.00%，兩組患者及家屬對護士工作滿意度比較差異有統計學意義（ χ2=12.876，P＜0.001）。

表1 MEWS的評分標準

3 討論

3.1 MEWS的應用降低了呼吸內科患者護理不良事件的發生率 呼吸內科患者以中老年居多，患者病情重且變化快，而老年患者在病情變化前由于自我感覺遲鈍，生命體征及循環系統會出現不易察覺的生理變化，影響了護士對患者的病情判斷。尤其在換季時期，危重患者多、工作任務重、夜班壓力大，低年資護士多且缺少臨床經驗和安全意識［7］，發生護理風險事件比例相對增高。跌倒及壓力性損傷發生率、護士給藥錯誤、約束及胸腔引流管滑脫是重要的臨床護理質量指標。為了更好地監測病情，減少護理不良事件發生，本研究采用簡單易操作的MEWS評分系統。護士在巡視病房及病情觀察時對MEWS評分超過警戒值的患者給予合適的護理干預，降低了壓力性損傷、跌倒、身體約束、給藥錯誤和胸腔引流管滑脫的發生率，與對照組相比具有統計學意義（P均＜0.05），達到預警的效果，保障了患者安全。護士用科學、客觀的MEWS數據評估病情，整體掌握患者疾病情況［8］，可以更好地預測病情，杜絕意外事件的發生，保障了患者的安全。

3.2 MEWS及ISBAR聯合使用提高了醫師對護士的滿意度 從研究結果看出，MEWS及ISBAR聯合應用提高了醫師對護士工作的滿意度（P＜0.05）。護士的核心競爭力之一是溝通能力［9］。醫護溝通障礙在影響患者安全比例中占60%［10］。醫護之間良好的溝通和協作保障了患者的安全。研究顯示，將近三分之二的不良事件是因醫護溝通不到位引起的［11］。臨床護士向醫師匯報病情不精準不僅影響醫師判斷病情，也是導致醫師不信服護士的一個原因［12］。研究未使用ISBAR模式之前，護士只是簡單地匯報患者床號、姓名和主訴，醫師判斷不出患者病情急緩甚至要反復確認信息，而患者信息的完整交接是確保患者平穩過渡并接受優質治療護理的主要因素［13］。因此，建立標準專科化的醫護溝通模式非常必要。ISBAR模式以精確傳遞信息和高效溝通為標準，使醫護之間信息傳遞更完整、清晰、準確、簡潔、規范，且有助于MEWS評分的使用，有利于醫師和護士及時掌握患者信息，提高了醫護溝通效率和醫師對護士的滿意度，促進醫護合作更和諧，推動科室安全文化發展。

3.3 MEWS及ISBAR聯合應用提高了患者及家屬對護士的滿意度 應用MEWS評分和ISBAR溝通模式后，醫護人員的工作更加規范，保證了醫療和護理質量，體現了以患者為中心的醫療理念。研究開展MEWS及ISBAR模式以來，患者入院后護士主動與患者交流，做好住院期間健康宣教，減輕患者憂慮及陌生感，促進護患關系和諧發展。責任護士主動查閱患者病歷、熟悉病情，當察覺患者單項MEWS評分＞2分或總分≥4分時，會增加巡視并詢問患者不適之處。護士從單純的執行醫囑者變為積極主動的觀察者，充分發揮了其主觀能動性，積極與患者或家屬交談，護理工作及時規范到位，減少了意外事件及并發癥的發生，提高了患者及家屬對護士的滿意度。

4 小結

MEWS及ISBAR溝通模式應用于呼吸內科，保障了患者安全，提高了醫師和患者對護士的滿意度，實現醫、護、患三贏。而患者及家屬對護士的滿意度是考核優質護理最實用的指征［14］。但MEWS評分系統的局限性在于臨床運用普及不強、專科性不夠、不能完全取代醫師對患者的病情評估、分級護理醫囑與預警結果有時并不匹配。應用ISBRA溝通模式時需增加血糖、瞳孔、血氣、昏迷指數等MEWS系統參數以外的數據。今后需大量實證研究進一步完善MEWS系統及ISBAR溝通模式。