婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術期血糖異常發生情況分析

陳 燕，范麗娟

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海 201999）

婦科腫瘤是育齡女性的常見疾病，手術是婦科腫瘤治療的主要手段。圍手術期由于多種應激源的刺激，會引起患者體內免疫-神經-內分泌軸分泌異常，從而導致血糖異常。圍手術期血糖異?？稍黾邮中g患者的死亡率，增加切口感染、心腦血管事件等的發生，延長住院時間，影響遠期預后［1-2］。多個研究證實，非糖尿病患者圍手術期血糖明顯升高［3-5］，且與手術方式、手術部位、手術時間、年齡、心理狀態等因素有關［5-6］。目前圍手術期血糖異常研究對象主要為危重癥、心臟手術、外科手術患者。本項目旨在調查婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術期血糖異常的發生情況，并探討其影響因素，為臨床制訂相應的護理措施提供參考依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年11月—2017年7月在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院婦科實施手術治療的非糖尿病腫瘤患者242例。納入標準：年齡≥18歲；行全麻擇期手術；無精神及中樞系統疾病［7］；自愿參加本研究。排除標準：手術前有感染等情況；糖尿病或入院血糖異常（空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L）；急診手術；妊娠；術前接受過激素治療、腫瘤化療。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 采用自行編制的一般資料調查表，內容包括患者的年齡、文化程度、BMI、疾病診斷、費用支付方式、手術方式、手術時間、禁食時間、既往手術史等。

1.2.2 圍手術期血糖監測 ①監測方法：使用強生穩豪倍優型血糖儀（UltraVue AW 06662602A）及配套測試紙測定指尖毛細血管血糖，要求固定同一手指指端進行采血，采血時進針深度一般為2～3 mm，血液自然流出為宜，血糖儀定期校準以確保其有效性。②監測時間：考慮到手術方式、術后腸道通氣時間及進食時間不同，本研究以每日6：00、術后回病房即刻的血糖值作為空腹血糖，其余時間點的血糖為隨機血糖。具體測量時間為：入院隨機血糖、術前晚 21：00、術日晨 6：00、術后回病房即刻、術后 2 天的血糖（6：00、21：00）［6,8］。③應激性高血糖的判斷標準：患者入院后2次以上空腹血糖＞6.9 mmol/L 或隨機血糖＞11.1 mmol/L［9］。

1.2.3 統計學方法 利用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。對應激性高血糖的風險因素進行單因素分析及多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料 研究納入242例患者中，年齡23～82歲 （平均52.5歲）；高中及以下學歷182例（75.2%），高中以上學歷 60 例（24.8%）；BMI＜25 的 105 例（其中＜19的 3例、19～24的 102例， 共占 43.4%），≥25的 137例（其中 25～30的 97例、31～35的 32例、＞35的8例，共占56.6%）；惡性腫瘤8例（其中卵巢癌3例、子宮內膜癌2例、子宮頸癌2例、外陰癌1例，共占3.3%），非惡性腫瘤234例（96.7%）；城鎮醫保192例（79.3%），自費 50例 （20.7%）； 腹腔鏡 120例（49.6%），宮腔鏡 95例（39.2%），其他 27例（其中開腹手術7例、陰道手術7例、宮頸錐切術13例，共占11.2%）；手術時間 11～361 min（平均 186 min）；禁食時間8～21 h（平均 14.5 h）；無既往手術史 167 例（69.0%），既往有其他手術史75例（31.0%）。

2.2 婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術期血糖情況 242例患者中55例出現圍手術期應激性高血糖，發生率為22.7%。應激性高血糖患者的血糖從術后回病房即刻至術后2天均升高，其中，術后當天及術后第1天血糖升高明顯。

表1 婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術期應激性高血糖的單因素分析

2.3 婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術期應激性高血糖的單因素分析 見表1。

2.4 婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術期應激性高血糖的多因素分析 以有無應激性高血糖為因變量，將單因素分析中有統計學意義的年齡、BMI、禁食時間、手術方式、手術時間及腫瘤性質共6個因素作為自變量，進行二分類Logistic回歸分析，具體賦值方法見表2，多因素回歸分析見表3。

表2 賦值方法

表3 婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術期應激性高血糖的多因素分析 （N=242）

3 討論

3.1 婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術期應激性高血糖的發生現狀 有關研究認為，圍手術期的高血糖現象并非胰島素分泌不足造成，而是由于胰島素抵抗所致［7，10］。本研究結果顯示，婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術期應激性高血糖的發生率為22.7%，但臨床上對非糖尿病患者圍手術期的血糖變化并未引起重視。黃金等［11］調查研究顯示，僅15.2%的非糖尿病患者術后進行血糖監測。因此，醫護人員應充分認識非糖尿病患者圍手術期血糖異常的發病機制及危害，加強對其術后血糖的管理，嚴密監測其血糖情況，適時予以調控，可以降低患者圍手術期并發癥的發生率，實現圍手術期的平穩過渡。

3.2 婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術期應激性高血糖的影響因素

3.2.1 長時間禁食 我國傳統觀點認為成人擇期手術患者術前應禁食8～12 h、禁飲4 h，而最新的循證醫學又指出，術前只需禁固體食物6 h、禁透明液體2 h。但在臨床實際工作中，由于手術患者增多和手術臺次的限制，手術的難易度使手術時間具有不確定性，易導致患者術前禁食時間延長。同時，患者為了能保證手術進行，往往會提前禁食。禁食時間過長會引起機體低血糖，同時因糖脂循環紊亂造成術后胰島素抵抗，引起術后應激性高血糖。本研究結果顯示，禁食時間＞12 h的患者術后發生應激性高血糖者占36.3%。所以，臨床醫護人員應及時更新對禁食原則的認識，充分認識長時間禁食對患者生理、心理方面的危害。術前，護士應根據手術安排合理指導患者禁食時間，確保術前禁食醫囑執行的準確和有效，并密切觀察患者口渴、饑餓及血糖變化情況。對于禁食時間＞12 h者，術前遵醫囑給予靜脈補液，能改善圍手術期代謝環境，縮短術后血糖的恢復時間，穩定患者圍手術期的血糖［12］。術中、術后進行補液時，避免葡萄糖輸注速度過快，將輸液速度控制在6 μg/（kg·min）～8 μg/（kg·min）［13］。

3.2.2 手術持續時間及腫瘤性質 本研究結果顯示，非糖尿病婦科腫瘤患者手術時間越久，其發生應激性高血糖的概率越高，可能與手術刺激導致各種炎癥介質級聯反應發生，其產生的前列腺素、腫瘤壞死因子-α等降低胰島素的敏感性有關［6］。研究也顯示，婦科惡性腫瘤患者術后應激性高血糖的發生率高于其他婦科疾病，其原因可能是婦科惡性腫瘤是一種消耗性疾病，手術持續時間長、手術創傷大、應激狀態持續時間長，患者的恐懼、擔心以及手術切口疼痛等，使機體對應激的反應能力逐漸下降，血糖調控難度增高，機體糖代謝紊亂進一步加重。因此，護理人員應加強患者的心理護理，術后密切觀察患者傷口的情況，積極采取措施增進患者舒適，做好疾病的健康教育，最大限度地降低應激源的刺激，以促進患者康復。

3.2.3 年齡 胰島素抵抗的程度與年齡有著重要的關系［14］。本研究結果顯示，年齡是婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術期應激性高血糖的影響因素，年齡越大，越容易出現應激性高血糖。這可能與老年人機體代謝及糖調節能力減弱、各器官及功能低下、應激時動員速度緩慢或達不到應激閾值，從而導致應激性高血糖發生概率增加有關。臨床護理工作中，護士應關注老年婦科腫瘤患者，加強巡視和觀察，主動傾聽患者主訴，注意監測患者的血糖情況，從而及早識別圍手術期應激性高血糖，并給予相應的干預措施。

4 小結

婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術期應激性高血糖的發生率較高且不被重視，其血糖異常的影響因素較多，醫護人員應充分關注患者圍手術期的血糖變化，積極采取相應的護理措施，降低不良風險因素所導致的圍手術期血糖異常。建議制訂婦科腫瘤患者圍手術期應激性高血糖管理路徑，對患者進行至少2 d的術后血糖監測并給予及時調控，特別是婦科惡性腫瘤患者，以穩定患者整體血糖情況，降低血糖異常對患者預后的影響。