“一病一品”護理對改善腦卒中患者吞咽功能的效果

熊合明，金曉英，劉秋梅，李寶云

（湖北省黃岡市中心醫(yī)院，湖北 黃岡 438000）

腦卒中具有高患病率、高病死率、高致殘率和高復發(fā)率的特點，是一種嚴重危害人類健康的全球性疾病［1-2］。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，伴吞咽困難的腦卒中患者常發(fā)生營養(yǎng)缺乏、水電解質失衡和呼吸道感染等，引發(fā)營養(yǎng)不良、免疫功能低下，影響整體功能恢復，易出現并發(fā)癥。“一病一品”護理項目強調將最優(yōu)的證據、最優(yōu)的流程、最優(yōu)的護理人文關懷相結合，以患者為中心，以循證護理為基礎，為患者制訂從入院到出院全程的、最佳的護理服務方案，更好地完成患者的專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、心理支持、健康教育和康復指導等。“一病一品”護理項目是建設臨床護理專科品牌和提升護理品質的一種行之有效的方法［3-4］。湖北省黃岡市中心醫(yī)院對腦卒中住院患者實施“一病一品”護理項目，促進了腦卒中患者吞咽功能障礙的恢復。現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1—6月湖北省黃岡市中心醫(yī)院神經內科、神經外科住院的腦卒中患者240例。納入標準：符合1996年全國第四屆腦血管病學術會議有關缺血性腦卒中和腦出血的診斷標準［5］，且經頭顱CT或MRI檢查確診；意識清楚；初次發(fā)病；日常生活活動能力評分＜60分；住院超過3周及以上；知情同意，自愿參加研究。排除標準：有精神疾病史；失語或認知功能障礙；有嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙；晚期癌癥。剔除標準：出院后3個月內出現意外及死亡者。按病區(qū)分為觀察組（n=120）、對照組（n=120），觀察組為收治在神經內科1及神經外科1病區(qū)，對照組為收治在神經內科2及神經外科2病區(qū)。觀察組患者中男56例、女 64例，年齡（57.52 ± 4.32）歲，病程（3.64 ± 1.23）周，出血性腦卒中49例、缺血性腦卒中71例；對照組患者中男 51例、女 69例，年齡（58.16±5.47）歲，病程（3.73±1.87）周，出血性腦卒中56例、缺血性腦卒中64例，兩組患者性別、年齡、病程 、卒中類型比較無統計學差異（P＞0.05）。研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組予以腦卒中常規(guī)護理，主要包括生命體征監(jiān)測、體位擺放、功能鍛煉等。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上實施腦卒中患者“一病一品”護理項目。該護理項目從入院時一直延續(xù)至患者出院后3個月，其中住院干預時間需≥3周，主要包括入院時、住院中、出院時、出院后4個階段。①入院時：主要體現“熱心接”，護理措施包括入院宣教、入院護理評估、專科護理評估、癥狀護理。②住院中：開展“耐心講”，主要包括疾病知識、診療事項及護理方案的講解；“細心觀”，主要觀察患者的病情及心理狀態(tài)等；“誠心幫”，主要為提出腦卒中護理的關鍵點，并形成腦卒中的特色護理；體現“專科護理特色”，并對腦卒中患者開展具有專科特色的出院指導，指導患者正確的功能康復鍛煉方式，提供轉介到社區(qū)繼續(xù)康復治療等服務，對年齡較大或危重腦卒中患者做好臨終關懷服務。③出院時：出院時體現“溫馨送”，做好出院生活指導、專科指導及出院準備服務。④出院后：出院后體現“愛心訪”，主要是做好患者出院后的延續(xù)護理。“一病一品”護理項目的主要特色有以下幾個方面，①構建最優(yōu)的腦卒中患者進食安全護理流程和方案：基于文獻查閱及臨床護理工作經驗，制訂相關的專科護理記錄表單，包括《腦卒中患者入院評估表》《腦卒中患者誤吸風險因素評估表》《腦卒中患者營養(yǎng)評估表》；制作腦卒中患者進食安全健康教育圖冊、健康教育單張宣傳頁、腦卒中患者進食安全標準化護理流程圖示、神經系統吞咽障礙患者系統康復護理流程圖示、鼻胃管護理的專科技術操作規(guī)程和操作錄像、腦卒中患者出院聯系卡、出院指導單、多維度展示安全食物模型等，旨在為患者提供多形式、多渠道的疾病相關知識。②加強腦卒中后吞咽困難護理技能的培訓：神經內、外科護理專家對小組成員進行集中培訓，使用多媒體、床邊指導等方式講解安全進食相關知識 、吞咽功能鍛煉 、心理護理以及最新診療護理動態(tài)等 ，培訓結束后進行集中考核，考核合格后方具備開展“一病一品”護理項目的資格。③構建病房督導體制：制訂腦卒中患者安全進食“一病一品”項目督導檢查表格，落實“一病一品”項目督導檢查方案，對所有腦卒中患者進行吞咽功能障礙篩查，對患者的進餐環(huán)境、餐類選擇、進食體位、進食方法等形成個體化的護理干預方案，更好地保障腦卒中患者進食安全，促進腦卒中患者的康復。

1.2.3 評價指標 ①洼田飲水試驗：干預3周后評估患者的吞咽功能障礙情況，讓患者端坐或抬高床頭30°，囑患者一口氣喝下30 mL溫開水，護士根據其嗆咳情況和所需時間予以分級。 1級為無嗆咳、停頓，能在5 s內1次喝完；2級為能1次喝完，但所用時間超過5 s或分兩次喝完且無嗆咳及停頓；3級為能1次咽下，但有嗆咳；4級為2次喝完，有嗆咳；5級為頻繁嗆咳，不能全部咽下。1級為正常，2級為可疑吞咽功能障礙，3級為存在吞咽功能障礙，4級、5級為重度吞咽功能障礙［6］。 ②Barthel生活指數（Barthel Index，BI）：包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大小便、如廁、轉移、平地行走及上下樓梯10個項目，評價等級分為完全獨立、需部分幫助、需極大幫助、完全依賴，予以不同分值賦值，總分為100分，分值越高說明其生活活動能力越好。分別在干預前、干預3周后、出院之日開始算第3個月后評價患者的日常生活活動能力狀況。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，吞咽功能障礙采用例數、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，日常生活活動能力BI指數評分采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前、后洼田飲水試驗結果比較 見表1。

2.2 兩組患者護理前、后各時間點Barthel生活指數評分比較 兩組患者護理前、后各時間點BI評分的比較，詳見表2。兩組患者住院護理前及接受“一病一品”護理3周后（簡稱：護理后）、從出院之日開始3個月隨訪時（簡稱：隨訪）行BI指數評分結果示,護理后兩組患者BI指數評分同護理前比較均增加且有統計學意義（t觀=57.427，P＜0.001；t對=51.316，P＜0.001），但觀察組增加更加明顯；隨訪時兩組患者BI指數評分同護理前比較仍增加且有統計學意義（t觀=73.765，P＜0.001；t對=61.888，P＜0.001），但觀察組增加幅度更大，接近于正常。

表1 兩組患者干預前、后洼田飲水試驗結果比較 ［n(%)］

表2 兩組患者護理前、后各時間點BI評分比較（分，±s）

表2 兩組患者護理前、后各時間點BI評分比較（分，±s）

組別 n 護理前 護理3周后 出院3個月后觀察組 120 23.23±6.48 78.25±10.27 92.87±15.33對照組 120 25.79±7.32 62.43±9.82 73.27±12.51 t值 2.869 12.196 10.851 P值 0.104 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 “一病一品”護理項目能夠改善腦卒中患者的吞咽功能障礙及生活自理能力 《中國腦卒中防治報告2016》顯示，我國卒中患病率由1993年的0.40%上升至2013年的1.23%［7］。有研究表明，大多數腦卒中患者不是死于疾病本身，而是死于其并發(fā)癥，腦卒中合并有吞咽功能障礙的患者約占22%以上，且吞咽功能障礙嚴重影響患者的日常生活活動能力，并與卒中的不良康復結局密切相關［8-9］。由表1可見，實施“一病一品”護理項目后，觀察組腦卒中患者吞咽功能正常所占比例為63.33%，而對照組患者吞咽功能正常所占比例為35.00%，兩組相比差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組腦卒中患者中重度吞咽功能障礙人數少于對照組 （P＜0.05）；觀察組患者護理3周后、隨訪3個月后的BI評分均高于護理前及同期對照組（P均＜0.05），說明“一病一品”護理項目可以改善患者的吞咽功能狀況，并持續(xù)提高患者的日常生活活動能力。護士是直接接觸患者時間最長的醫(yī)務人員，對吞咽功能障礙的管理起著舉足輕重的作用，正確、高效的護理干預措施，可有效促進腦卒中患者吞咽功能障礙的恢復，保證患者的進食安全及日常生活活動所需要營養(yǎng)物質的供應，促進患者日常生活活動能力的恢復，并能有效預防誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活自理能力，從而促進患者早日康復，盡早回歸社會。

3.2 “一病一品”護理項目實施過程中的思考 本研究護理項目中在入院時對腦卒中患者進行專科護理評估，對吞咽障礙患者實施安全進食技巧訓練、綜合康復措施、系統的攝食訓練，以期能夠做到腦卒中吞咽功能障礙的早識別、早干預。同時，“一病一品”護理項目充分結合專科特色，完善腦卒中吞咽障礙患者專科護理流程，為腦卒中吞咽功能障礙患者提供更精準的安全進食護理，制訂更加規(guī)范的護理流程與標準參考資料，為患者提供全面、全程的專科護理服務。

4 小結

“一病一品”專科護理項目可以提高腦卒中患者進食安全性，改善患者吞咽功能障礙情況，持續(xù)提高患者的日常生活活動能力，減少和避免不良事件的發(fā)生，提升患者滿意度及專科疾病的護理質量。