“3S2E”護理管理模式在腦卒中吞咽障礙患者中的應用

馬飛飛，李 寧，孫 潔，李 笑

（江蘇省徐州市中心醫院，江蘇 徐州 221009）

51%～73%的腦卒中患者會出現不同程度的吞咽障礙［1-2］。吞咽障礙如果不能及時被發現并進行正確的治療將會增加誤吸風險，也可引起吸入性肺炎、脫水和營養不良等，影響患者的生活質量，且可造成病死率增加［3-5］。《中國醫院協會患者安全目標》指出，提高護理人員技能和服務水平、加強醫護人員與患者的有效溝通，可以進一步保障護理安全。本研究根據護理安全體系與臨床實踐提出卒中伴吞咽功能障礙“3S2E”護理管理模式，“3S”是指在護理管理中提高護理人員的業務技能（skills）、強化服務意識（service）、保障護理安全（safety）；“2E”是指在護理服務中對患者進行吞咽功能評估（evaluation）和針對性的健康教育（education）。本研究將“3S2E”護理管理模式運用于腦卒中伴吞咽功能障礙患者護理中，改善了患者的吞咽功能，降低了患者不良事件的發生率，提高了患者的護理滿意度。現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年1—12月江蘇省徐州市中心醫院康復科收治的腦卒中伴吞咽功能障礙患者93例。入選標準：①符合全國第四次腦血管病學術會議腦卒中診斷標準［6］；②伴吞咽障礙，標準吞咽功能評價量表評分大于＞18分 ；③意識清楚，無溝通障礙；④知情同意，愿意配合研究。排除標準：①病情危重，不能配合者；②復發性腦卒中；③合并肺部或其他重要器官感染；④伴有精神系統障礙疾病者。按時間先后順序進行分組，將2017年1—6月的患者設為對照組 （n=42），2017年7—12月的患者設為觀察組（n=51）。觀察組患者中男33例、女18例，年齡（51.82±7.46）歲，出血性腦卒中12例、缺血性腦卒中39例，吞咽功能評分（28.35± 7.52）分，血紅蛋白（125.47 ± 15.28）g/L，血清白蛋白（37.34±3.04）g/L；對照組患者中男29例、女13例，年齡（50.59±11.01）歲，出血性腦卒中7例、缺血性腦卒中35例，吞咽功能評分（26.74±6.15）分，血紅蛋白 （122.63±9.35）g/L，血清白蛋白 （36.48±2.11）g/L。兩組患者性別、年齡、疾病種類、吞咽功能評分、營養狀態等情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者住院期間由責任護士進行常規吞咽功能評估、健康教育、心理護理及康復指導；出院時給予常規出院指導和隨訪觀察等。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組的基礎上實施“3S2E”護理管理模式。

1.2.2.1 組建“3S2E”護理管理小組 由1名護士長、4名主管護師和4名中級以上職稱的醫師組成領導小組，11名護師為實施小組成員。領導小組負責制訂“3S2E”護理管理模式的內容，并對小組成員進行培訓和督查，實施小組成員執行具體管理模式的內容。

1.2.2.2 “3S”護理管理模式的開展 第一部分為提高護理人員的業務技能（skills），主要包括3方面的內容，①理論培訓：培訓內容包括腦卒中的概念、分類及康復方法等，重點強調腦卒中伴吞咽功能障礙的臨床檢查、評估、康復治療、飲食指導和應急處理方法，如口腔功能評估、反復唾液吞咽實驗、飲水實驗、基礎訓練、吞咽訓練、攝食訓練、進食體位和食物形狀等；②現場演示：由領導小組成員現場演示業務技能實際操作，小組執行人員在領導小組的指導下進行操作練習；③成員考核：由領導小組成員（至少2名）對執行小組成員定期或不定期進行理論和現場操作考核，考核合格后方可從事康復護理工作。第二部分為強化護理人員的服務意識（service），主要從3方面加強服務意識的培養：①加大對護理人員職業道德的培訓力度，大力宣揚增強服務意識是護理工作者職業道德的主要內容和出發點，也是做好護理工作的基礎思想。②促進護理人員轉變服務理念，以患者為中心，以質量為核心，變被動服務為主動服務，為患者提供個性化、及時、準確的護理服務。③增強團隊榮譽意識，護理服務質量的高低由全體護理人員共同決定，護理人員應該重視自己日常工作中的言行態度，多點體貼、多點微笑、多些關愛，改善服務從點滴做起。第三部分為保障護理安全（safety），主要包括3方面的內容，①制訂誤吸風險評估制度和風險等級標識，對高風險患者進行嚴密監測，如對剛入院、病情加重或胃管拔除初期患者床尾懸掛誤吸風險紅色標識，并制訂誤吸后緊急處理措施；②與營養科、口腔科聯合制訂患者飲食及康復計劃，積極預防吸入性肺炎、脫水和營養不良等情況；③實行誤吸等不良事件上報制度，建立進餐監測表，包括日期、時間、進食性質和食量、有無嗆咳、誤吸等情況，床邊備有吸痰器和搶救車，做好急救準備，若出現病情變化或進食意外等，需重新評估吞咽功能，并對每起不良事件組織討論。

1.2.2.3 落實“2E”護理服務 ①對患者進行吞咽功能評估（evaluation）：由1名護師在主管護師的指導下對剛入院、病情加重或胃管拔除初期患者在2 h內采用標準吞咽功能評價量表［7］（Standardized Swallowing Assessment,SSA）進行評價，以后每周測評2次。該量表分為3步，第1步為初步評價，包括觀察意識水平、頭部和軀干控制、唇控制（唇閉合）、呼吸方式、聲音強弱、咽反射、自主咳嗽7部分，共計8～23分；第2步囑患者飲一匙水（量約5 mL），觀察患者口角流水、吞咽時有喉部運動、吞咽時有反復的喉部運動、咳嗽、哽咽、聲音質量共6部分內容，共計5～11分，重復3次，如果該步驟的3次吞咽中有2次正常或3次完全正常，則進行下面第3步；第3步囑患者飲一杯水（約60 mL），觀察能否全部飲完、咳嗽、哽咽、聲音質量4方面情況，第3步評分為5～12分。SSA量表總得分為18～46分，分值越高表明其吞咽功能越差，35～46分為高誤吸風險，24～34分為中誤吸風險，18～23分為低誤吸風險。②健康教育（education）：入院后責任護士首先向患者介紹醫院、病房環境、陪護制度，并向患者發放《腦卒中患者健康教育手冊》和《預防誤吸手冊》，介紹腦卒中相關知識和卒中伴吞咽障礙的康復方法及評價標準；予以患者心理護理，每次不少于15 min，引導患者傾訴對自身疾病的認識和對疾病存在的疑惑，提高患者對康復治療的認識；向患者講授一些成功的案例，并播放康復成功者的視頻，提升患者信心；根據患者每次評估的誤吸風險等級，給予飲食指導，低風險組食物性狀為濃流質和半固體，每日控制在20 mL以內，中風險組進食物性狀以黏稠的半流質或半固體為主，每日控制在10 mL以內，同時可以選擇側方吞咽、低頭吞咽等輔助吞咽技巧，高誤吸風險組應慎重決定能否經口進食，食物性狀為半流質，盡量自行進食，必要時可采取輔助喂食，每日不超5 mL。

1.2.3 效果評價

1.2.3.1 患者誤吸發生次數 患者在自主進食或鼻飼的過程中出現嗆咳、呼吸困難和窒息等，或鼻飼后2 h內吸痰時發現痰液中帶有鼻飼殘留物，在排除痰液堵塞等呼吸系統的病情變化后，可判斷為誤吸［8］。記錄患者出現誤吸的人次數。

1.2.3.2 吸人性肺炎發生次數 吸入性肺炎的判斷標準為有明確的誤吸史，胸部X攝片顯示新的浸潤性陰影，并且伴有下列2種或以上：①發熱，體溫在38.3℃以上或較前升高1℃以上；②膿痰或痰量明顯增多；③肺部出現新的濕性啰音；④白細胞總數或中性粒細胞增高；⑤血氣分析提示急性I型呼吸衰竭［9］。當出現上述情況時記錄為1人次。

1.2.3.3 營養狀況 患者于入院后第l天和第4周分別檢測血紅蛋白、血清白蛋白水平；對于病情輕且住院不超過4周出院的患者，在治療后4周后于門診復查上述指標。

1.2.3.4 護理滿意度評價 采用醫院自行設計的腦卒中患者護理滿意度調查表，該調查問卷Cronbach’s α系數為0.86，效度指數為0.83，包括病房環境、護士態度和技術、并發癥處理、呼叫應答、健康教育5個維度，共計20個題目，滿分為100分，80～100分為非常滿意，60～80分為滿意，≤60分為不滿意，患者滿意度=（滿意例數+非常滿意例數）/總例數×100%。

1.2.4 統計學方法 數據處理采用SPSS 13.0統計軟件，計數資料用數字表示，計量資料用均數±標準差表示，計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組間等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療4周后吞咽功能障礙風險程度及SSA得分的比較 見表1。

表1 兩組患者治療4周后吞咽功能障礙風險程度及SSA 得分的比較 （分，±s）

表1 兩組患者治療4周后吞咽功能障礙風險程度及SSA 得分的比較 （分，±s）

組別 n 吞咽功能障礙風險程度（n）SSA評分極低風險 低風險 中風險 高風險觀察組 51 27 17 5 2 18.46±2.52對照組 42 19 19 5 1 21.53±5.97 Z/t值 -2.652 -3.333 P值 0.008 0.001

2.2 兩組患者治療過程中不良事件和治療4周后營養狀態的比較 見表2。

表2 兩組患者治療過程中不良事件和治療4周后營養狀態的比較

2.3 兩組患者治療4周后護理滿意度情況比較 治療4周后，觀察組患者滿意50例、不滿意1例，滿意度為98.04%；對照組患者滿意40例、不滿意2例，滿意度為95.24%，兩組患者在護理滿意等級分布上有統計學意義（Z=3.468，P=0.001）。

3 討論

3.1 “3S2E”護理管理模式有助于改善患者的吞咽功能 腦卒中后吞咽障礙是由于中樞神經系統損害所致，主要表現為隨意性舌運動開始時間延遲，同時與吞咽有關的運動協調性降低［10］。腦卒中吞咽功能障礙的康復過程較長，需要患者、患者照顧者、康復、護理人員相互協調［11］。本研究顯示，治療4周后觀察組患者的SSA 評分低于對照組（P＜0.05），表明“3S2E”護理管理模式有助于改善患者的吞咽功能。“3S2E”護理管理模式通過護理人員腦卒中及卒中伴吞咽功能障礙相關知識理論培訓、現場演示及嚴格的考核，有效提高了護理人員的業務知識與技能。同時，增加對患者吞咽功能評估、飲食指導和健康教育等關鍵環節，以確保護理服務質量。患者誤吸風險的評估也可引起患者及其家屬對吞咽障礙的重視，更好地配合康復治療［12］。研究團隊還根據誤吸的風險等級制訂了分級護理措施，重視與進食有關的細節，幫助患者建立科學的飲食習慣，避免飲食的隨意性。“3S2E”護理管理模式提高了護理人員的技能，取得患者及其家屬的信任和配合，對改善和提高患者吞咽功能具有重要意義。

3.2 “3S2E”護理管理模式有助于減少吞咽不良事件的發生并改善患者的營養狀況 本研究發現，治療4周內觀察組患者的誤吸人次數和吸入性肺炎人次數均少于對照組（P＜0.05），觀察組患者血紅蛋白、血清白蛋白均高于對照組（P＜0.05），說明“3S2E”護理管理模式能減少吞咽不良事件的發生，提高患者的營養狀況。“3S2E”護理管理小組制訂了誤吸風險評估和不良事件上報制度，懸掛誤吸風險等級護理標識，并通過培訓使護理人員掌握了誤吸風險的評估方法和誤吸后的應急處理措施。護理人員主動參與吞咽障礙的評定及誤吸風險的評估，提高了護理人員對誤吸的關注程度，完善了誤吸風險安全預警系統。根據患者的誤吸風險等級對患者及其家屬進行相應的飲食指導和健康教育，有助于增強患者及家屬對攝食、吞咽的重視度，提高患者的誤吸安全意識，患者的吞咽功能得到了有效的改善，誤吸和吸入性肺炎的發生率得以降低，是提高患者營養狀況的重要因素。

3.3 “3S2E”護理管理模式提高了患者的護理滿意度 本研究顯示，治療4周后觀察組患者的護理滿意度高于對照組（P＜0.05）。優質護理服務是醫療衛生體制改革對護理工作提出的新要求，護理服務應加強臨床護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，進而提升患者滿意度［13］。“3S2E”護理管理模式從提高護理人員的業務技能出發，落實基礎護理，有效改善了患者的吞咽功能，減少誤吸、吸入性肺炎和營養不良等不良事件的發生，并從護理工作者職業道德出發增強其服務意識，重視護理人員日常工作中的言行態度，變被動服務為主動服務，有效提高了患者的護理滿意度。

4 小結

“3S2E”護理管理模式不僅能改善患者的吞咽功能，降低患者不良事件的發生率，也能提升患者的護理滿意度，保障了護理安全，值得在臨床護理工作中推廣。