醫療失效模式與效應分析對預防社區腦卒中患者跌倒的效果研究

楊春琴，蔡 峻，孫明方

(上海市靜安區彭浦新村街道社區衛生服務中心，上海 200435)

腦卒中具有較高的發病率、復發率、致殘率及致死率［1］。 跌倒是腦血管疾病的一種嚴重并發癥［2］。 約 75%的腦卒中患者遺留有神經功能障礙，導致跌倒異常事件發生率高［3］，不僅嚴重影響患者身心健康與生活質量，也給家庭和社會帶來一定的負擔。醫療失效模式與效 應 分 析 （hospital failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種前瞻性評估系統流程的方法，主要通過根本原因分析及流程改進，以達到杜絕或減少缺陷發生的目的［4］。該方法主要強調對整個流程潛在醫療風險的量化，做到“事前預防”而非“事后糾正”［5］，包括選定主題、組建團隊、畫出流程、分析危害、擬定計劃、實施評價6個環節。為了降低社區腦卒中跌倒發生率，本研究運用HFMEA方法對社區預防跌倒管理流程進行持續改進，取得了良好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1—6月在上海市靜安區彭浦新村街道社區衛生服務中心登記的腦卒中患者163例作為研究對象。納入標準：年齡≥18周歲；符合《中國腦血管疾病分類（2015）》中腦卒中的定義，并經CT或MRI檢查明確診斷；自愿參與本研究。排除標準：既往有精神病史；聾啞、癡呆、癲癇者；遺留有失語、認知功能障礙等。入選患者中，男77例，女86例；平均年齡（75.53 ± 8.98）歲；未婚 6例（3.68%）、已婚且配偶健在 107例（65.64%）、已婚喪偶 46例（28.22%）、分居或離婚4例（2.45%）；文盲24例（14.72%）、小學及以下學歷 30例（18.40%）、初中學歷 68例（41.72%）、高中/中專學歷30例（18.40%）、專科及以上學歷11例（6.75%）；獨居 22例（13.50%）、與配偶居住 85例（52.15%）、與子女或保姆共同居住56例（34.36%）。

1.2 方法

1.2.1 組建HFMEA項目團隊 HFMEA項目團隊由醫院質量控制部主任、家庭醫師、康復醫師、護士長、社區隨訪護士等12名相關人員組成，所有成員均為大專及以上學歷、中級及以上職稱。項目組成員均經過HFMEA的系統培訓，嚴格遵循HFMEA步驟對可能導致卒中患者跌倒的相關因素進行風險評估，并深入討論以持續改進方案。

1.2.2 梳理社區腦卒中訪視流程 小組成員經反復討論后梳理社區腦卒中訪視流程，主要包括首次隨訪（電話、入戶隨訪）、評估（年齡、肢體活動、服藥情況、血脂、血壓等情況）、干預（個體化指導、陪伴者教育）、評價（1年 2次）。

1.2.3 社區腦卒中患者跌倒失效模式分析 小組成員按照腦卒中訪視流程的具體步驟，從隨訪方式、評估干預內容、服務對象等因素考慮，運用頭腦風暴法，深入挖掘并列出每個訪視流程與步驟中可能導致社區腦卒中患者發生跌倒的風險因素，針對每個列出的失效模式，找出可能出現的失效原因及可能導致的結果，詳見表1。通過計算危機值（危機值=嚴重度×發生率），找出跌倒發生的主要危險因素，當危機值≥8分時，該模式被確認為是關鍵薄弱點［6］。

1.2.4 制訂社區腦卒中患者跌倒預防控制管理方案

1.2.4.1 患者及家庭照顧者層面 對患者及其家庭照顧者進行個體化指導與健康宣教。護理人員每2周入戶指導1次，每次20 min，指導內容包括居家環境、設施改善、用藥指導、下肢肌力與平衡力的訓練、輔助用具使用、上下樓梯指導、心理調適、衣著、穿戴等。每月對家庭照顧者進行1次以情景模擬、講座等為主要形式的防跌倒安全教育，每次30 min，內容包括跌倒后處置、協助生活起居方法、減輕患者心理壓力與患者溝通的方法、協助患者康復鍛煉方法、跌倒常見危險因素、社區服務資源利用途徑等。

1.2.4.2 護士層面 通過專業培訓增強隨訪護士的安全意識，主要培訓內容包括熟悉居家跌倒風險評估內容、掌握干預內容和技能，特別是如何進行肌肉及平衡力訓練、輔助用具的選擇與使用等。

1.2.4.3 系統層面 通過信息化建設規范首次入戶隨訪時間，通過網絡平臺直接與護理人員移動終端相連，并按患者居住地自動識別并發送至對應的訪視人員手機上，同時設置提醒功能。另外，參考中文版居家跌倒風險量表［7］，完善跌倒風險中居家環境、軀體功能因素、行走輔助用具等方面的評估，并結合社區腦卒中跌倒高危因素調查結果，對患者雙下肢肌力及平衡力、服用藥物、行走輔助用具等內容進行篩查。

1.2.5 評價指標

1.2.5.1 入戶率與入戶時間 收集首次入戶、第6個月入戶隨訪時的入戶率及首次入戶平均時間，與2016年1—6月社區腦卒中患者的入戶率及首次入戶時間進行比較。

1.2.5.2 患者及家庭照顧者防跌倒相關知識掌握程度 通過文獻回顧、專家咨詢等方法，自行設計關于腦卒中患者及家庭照顧者防跌倒相關知識的調查問卷。該問卷主要包括社區腦卒中患者對跌倒風險因素 （個人因素、環境因素、疾病因素、藥物因素、軀體因素）、防跌倒措施、跌倒后果、跌倒后緊急處理方法、利用社區服務資源途徑5個方面的認知，共27個條目，每個條目采用4級分計法，按完全知道、知道、不知道、完全不知道依次賦值4～1分，得分越高表示對跌倒相關知識掌握程度越高。該問卷Cronbach’s α系數為0.89，重測信度為0.91。收集首次入戶、第3個月入戶時、第6個月入戶時患者及家庭照顧者跌倒相關知識問卷的得分。

1.2.5.3 跌倒風險及跌倒發生情況 在首次入戶、第3個月入戶、第6個月入戶隨訪時分別收集跌倒風險評估分值、跌倒發生率等資料。其中，跌倒風險評估表主要采用郭啟云等［7］漢化形成的中文版社區老年人居家跌倒危險因素評估量表，該量表最初由Mackenzie等［8］于2000年研制，由環境因素和老年人軀體功能因素 2 個維度、25 個條目組成，Cronbach’s α 系數為0.919，重測信度為 0.801，CVI為 0.82～1.00。 得分范圍為0～25分，得分越低表明居家跌倒的風險越大。

1.2.6 統計學方法 采用EpiData 3.02軟件錄入數據，采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用重復測量方差分析、t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 社區腦卒中患者入戶率、首次入戶時間、跌倒發生率的比較 見表2。

表2 社區腦卒中患者入戶率、首次入戶時間、跌倒發生率的比較 （d，±s ）

表2 社區腦卒中患者入戶率、首次入戶時間、跌倒發生率的比較 （d，±s ）

入戶率(%) 首次入戶時間 跌倒發生率(%)2017年1—6月 88.30 3.02±1.51 14.81 2016年1—6月 65.05 6.43±2.79 31.29 χ2/t值 24.776 12.660 12.624 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者及家庭照顧者各時間點跌倒相關知識掌握程度、跌倒風險評估得分的比較 見表3。

表3 患者及家庭照顧者各時間點跌倒相關知識掌握程度、跌倒風險評估得分的比較 （分，±s）

表3 患者及家庭照顧者各時間點跌倒相關知識掌握程度、跌倒風險評估得分的比較 （分，±s）

時間點 跌倒相關知識掌握程度 跌倒風險評估得分患者 家庭照顧者首次入戶 52.77±7.91 55.12±11.41 9.55±2.31第3個月入戶 58.09±12.82 57.33±13.60 13.83±4.00第6個月入戶 61.86±15.36 69.83±17.04 18.14±5.94 F值 59.042 108.973 79.785 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 HFMEA方法對挖掘跌倒潛在風險因素和把握關鍵流程的作用 流程管理是指以企業的作業流程為核心，重新設計企業內部的組織結構、運作方式和行為準則［9］。基于流程管理的優化及再造，能夠切實改善護理服務流程，發現護理管理的薄弱環節，提出針對性的解決對策，促進護理質量的持續改進，不斷提升護理照護品質。HFMEA是一種結合理論知識與實踐經驗的風險預測方法，能夠明確需要優先解決的問題和不同階段的工作重點［10］。本研究基于HFMEA方法，使整個訪視流程中與社區腦卒中患者跌倒發生相關的潛在失效模式、失效原因及主要危險因素等得以呈現，比如首次入戶干預滯后、對患者評估內容不到位、風險干預措施缺乏針對性、患者及家庭照顧者缺乏防跌倒知識、缺乏平衡功能及肌力鍛煉方面的訓練指導、評價周期長等。基于此，本研究從患者及其家庭照顧者、訪視護士及訪視系統等層面制訂相應的預防控制管理方案，避免了護理質量管理與持續改進的盲目性，提高了工作效率，優化了護理管理流程。

3.2 基于HFMEA方法制訂的預控策略有效改善社區腦卒中患者跌倒的發生情況 腦卒中患者康復周期長，大多數患者在渡過急性期出院時，護士會進行出院安全教育，但患者出院回歸家庭后，治療與康復的環境發生了改變，加之疾病不適以及肢體功能鍛煉需求逐步增強，使患者在家中發生跌倒的相關不安全因素增加［11］。因此，相關管理人員需要聯合多學科照護團隊，明確腦卒中患者出院后健康照護的主要問題，積極采取措施降低院外跌倒發生率。在預防跌倒隨機對照試驗的meta分析中，控制家庭環境的危險因素已被確定為預防跌倒的有效干預措施［7］。本研究也發現，在訪視過程中社區腦卒中患者家庭居住環境評估不到位，會導致患者跌倒的風險因素增加。基于此，在對訪視護士進行培訓時納入對居家環境的評估，使患者及其家庭照顧者重視居家照護環境，能最大限度地降低跌倒發生率。健康教育是回報率最高的健康投資［12］。因此，應重視對訪視護士的規范化培訓、患者及其家庭照顧者的針對性健康教育。蔡秀群等［13］研究結果發現，1周內隨訪較4周內隨訪更能及時發現患者居家存在的問題。及早入戶干預不僅能及時發現患者生活環境中存在的跌倒危險因素，提供個體化的安全指導，還能縮短護患距離，提高患者對護士健康教育內容的依從性［14］。本研究針對入戶訪視不及時這一主要高危風險因素，通過信息化手段進行優化，通過自動檢索患者信息并傳送至對應的隨訪人員移動終端，使首次入戶干預時間提前。由表1可見，入戶率、首次入戶平均時間、社區腦卒中患者跌倒發生率均較基線資料有所改善（P均＜0.05）；采用重復測量資料分析顯示，實施HFMEA方法后第3個月、第6個月時患者及其家庭照顧者對跌倒風險因素的掌握程度、跌倒風險評估值高于首次入戶時（P均＜0.05），且患者及其家庭照顧者對跌倒風險因素的掌握程度、跌倒風險評估值改善程度隨著干預時間的延長而持續改善。由此可見，基于HFMEA方法制訂的跌倒預控策略能夠有效改善社區腦卒中患者跌倒發生的現狀。

4 小結

本研究基于HFMEA方法，細化社區腦卒中訪視流程，按照隨訪-評估-干預-評價的程序組成一個環環相扣的訪視流程［15］，并系統分析每個流程中的具體環節，從中找出防跌倒潛在失效模式，從患者及其家庭照顧者、訪視護士及系統層面制訂并實施防跌倒控制方案，持續改進社區防跌倒管理流程，有效控制社區跌倒發生的相關風險因素，降低了居家跌倒發生率，為預防社區腦卒中患者跌倒管理提供借鑒。由于HFMEA是一種前瞻性的分析方法，對潛在失效模式識別及原因分析與團隊成員的認知水平有很大關系，加之社區腦卒中患者跌倒的發生是多種因素相互影響所致，因此，HFMEA團隊應包括醫療、康復、營養等多學科成員，并對成員的專業理論知識與實踐工作經驗有一定的要求［16］。今后本研究將進一步探討HFMEA團隊成員的能力在預防社區腦卒中患者跌倒中的實施效果，并將HFMEA運用到社區其他護理質量改善的研究領域中，以期不斷提升社區護理照護質量。