直腸癌患者化療相關性腹瀉的循證實踐研究

李慧文，謝茗珠，張曉菊，劉寒雪

（復旦大學附屬腫瘤醫院 復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

化療是腫瘤治療的主要方式之一，但化療相關副反應又限制了化療藥物的有效使用，其中，CID是化療藥物的主要毒副作用之一［1］。CID的主要癥狀包括發熱、口渴、頭暈、腹部痙攣性疼痛、水樣便、血便以及頑固性腹瀉等，可導致脫水、電解質紊亂甚至死亡［2］。不同化療藥物其CID的發生率也不同，國外文獻報道CID的發生率多在 50～80%［2］，尤其是接受氟尿嘧啶、伊立替康和奧沙利鉑治療的患者［3］。盡管CID具有較高的發生率和潛在致死性，但在臨床上常不被識別或沒有進行很好的管理［4］。本研究將目前CID的循證證據應用于直腸癌化療患者，旨在縮小臨床實踐與最佳證據的差距，通過循證實踐持續提高臨床護理質量。

1 化療相關性腹瀉的循證實踐

1.1 證據應用前的基線審查

1.1.1 成立審查團隊 審查團隊包括腫瘤內科護士長1名、護理循證中心主任1名、護理研究生1名、護理部主任1名、臨床醫師1名、營養師1名、醫院管理者1名、骨干護士6名和國際造口治療師1名。團隊成員均經過循證實踐的系統培訓和考核，熟練掌握循證實踐的程序與方法。

1.1.2 確立最佳證據 采用 “chemotherapy diarrhea”“chemotherapy-induced diarrhea/化療相關性腹瀉”“assessment/癥狀評估” “education/教育”“nutrition/營養”“cancer care/nursing/癌癥護理”作為檢索詞，在JBI、NGC、RNAO、NCCN、NICE、Cochrane Library、PubMed、CBM等數據庫檢索指南、證據總結、推薦實踐、系統評價等類型的文獻，經過篩查獲取4篇文獻，依據AGREE量表［5］進行評價后納入3篇文獻：癌癥化療腹瀉管理指南［6］、JBI網站發布的2篇化療腹瀉管理文獻［7-8］，再按照 JBI 證據分級系統［9］，結合證據的可行性、適宜性、證據的意義及有效性進行分析，最終納入9條證據：①腹瀉是一些化療藥物的常見劑量限制性副作用，例如：伊立替康、奧沙利鉑等（LevelⅤ）［8］；②在化療開始前為患者制訂一個危險因素評估表（LevelⅣ）［6］；③腫瘤內科、消化內科等都應該為化療副作用高危患者制訂一個治療前策略（LevelⅤ）［6］；④化療相關性腹瀉首先需要評估患者的詳細病史 （LevelⅣ）［8］；⑤化療相關性腹瀉患者應評估有無其他可能引起腹瀉的原因（LevelⅣ）［8］；⑥與腹瀉有關的癥狀還包括全胃腸道疼痛，潰瘍導致的腹痛、腹脹、便秘、惡心和嘔吐（LevelⅤ）［8］；⑦實驗室檢查包括全血細胞計數、血生化、腎功能、糞常規等(LevelⅤ)［8］；⑧運用腹瀉嚴重程度的通用評價標準4.03版（Common Terminology Criteria for Adverse Events grades of diarrhoea，CTCAEV4.03）進行評價（Level Ⅴ）［6，10］；⑨對于嚴重 腹瀉 患者，補液是最重要的糾正電解質紊亂的方法，尤其對于低鉀血癥（Level Ⅴ）［8］。

1.1.3 確定審查指標及方法 由護理部主任、科室護士長及研究者對納入的證據進行逐條審閱，結合臨床實際、可采取的審查方式、證據的目的性，制訂了6條審查指標，并明確了審查指標的審查方法（見表1）。查閱科室常規：主要查閱科室規定中是否有相關明確要求；查閱護理書寫：主要查閱評估表是否按照CTCAE-V4.03中腹瀉評估標準進行記錄；查閱評估表單：評估表單主要包括風險評估單、CID治療前策略、全面病史評估表、CID綜合評估表等；現場咨詢觀察：現場咨詢主要由1名研究者深入現場觀察，并詢問相關護理人員后獲取該指標的執行情況。

1.1.4 基線審查 ①審查指標審查：于2016年6月20日—7月31日，選取在復旦大學附屬腫瘤醫院放射科治療的直腸癌化療患者41例。納入標準：確診為直腸癌；行放、化療或單純化療，給藥途徑包括靜脈和口服；自愿參加本研究。排除標準：腸梗阻患者；認知障礙患者。41例患者中發生CID 18例，發生率為43.90%，其中3例患者出現水電解質紊亂，6項審查指標執行率均為0.00%。②護士CID知識的調查：同期采用自行設計的護士CID知識行為問卷對12名放療科護士進行調查。問卷共12個條目，涉及循證相關知識（1～4）、化療相關性腹瀉的識別與評估（5～7）、臨床處置（8～12）；其中1個為條件性問題，同時答對計2分；1個為多項選擇題（4個選項），每答對1項計1分；其余條目答對計1分，答錯計0分。問卷經過醫院3名相關專家論證，其內容具有相關性。共發放問卷12份，回收有效問卷12分，有效回收率為100%，護士CID知識的回答正確率為53.64%。③患者CID知識調查：采用自行設計的患者CID知識調查表，包括CID的不良反應、癥狀描述、飲食營養注意事項、皮膚護理等內容，共29個條目，所有條目采用對錯判斷的形式，答對計1分，答錯計0分。共調查發生CID患者18例，回答正確率為53.06%。

表1 證據應用審查指標及方法

1.2 證據應用

1.2.1 制訂證據應用策略 審查團隊分析目前存在的主要障礙因素，并制訂相應的變革策略，詳見表2。

1.2.2 證據應用策略實施 于2016年9月5日—10月5日，開展證據應用策略的臨床應用，主要包括管理策略的構建、實踐工具的制訂及護士的培訓3方面內容。

1.2.2.1 構建多學科CID的管理策略 基線審查發現，臨床缺乏多學科CID的管理策略。基于基線和障礙因素的分析，參考伯明翰癌癥網絡中心CID管理指南［11］及癌癥 CID 管理指南［6］，形成多學科合作的 CID院內策略。該院內策略中，責任護士負責對化療患者進行腹瀉評估、監測、反饋、協助處理及健康教育；放化療科醫師負責患者的日常治療、并發癥的處理等；營養科醫師負責查閱患者營養評估結果，對患者的營養及飲食情況進行管理；造口治療師主要會診造口排出異常情況的化療患者、管理造口相關并發癥等。

1.2.2.2 制訂CID評估工具和健康教育手冊 基線審查發現，臨床中缺乏CID的評估表以及針對CID的宣教資料，其相應審查指標的執行率為0.00%。研究團隊結合證據、臨床情境及患者意愿制訂了CID的風險評估單、CID的全面評估單、24 h患者自評護士審核單及患者CID自評記錄卡等。同時，匯總飲食營養方面的證據，研究團隊設計了CID健康教育手冊，包括腹瀉定義、相關概念、風險因素、嚴重程度，飲食用藥指導、皮膚護理等內容，并將相關資料生成二維碼置于醒目處，方便患者及家屬查閱。

1.2.2.3 護士培訓 根據基線調查結果及主要障礙因素分析，加大護士關于CID相關知識的培訓力度，由護理研究者通過PPT等形式對科室護士進行現場培訓，內容包括評估工具使用方法、相關循證知識和概念、CID策略的使用、健康教育知識、實踐工作流程，共4次培訓，每次時間30 min。

1.3 證據應用后審查 于2016年10月6—10日進行指標再審查，根據審查表、問卷結果及病史資料統計審查指標的執行率、護士和患者CID相關知識掌握情況、腹瀉發生率等。

2 結果

2.1 證據應用后審查指標的執行率 證據應用后共審查直腸癌化療患者33例，其中4例患者未進行風險評估，指標1執行率為87.88%（29/33）；29例患者中有1例未執行治療前策略，2例執行錯誤，指標2執行率為89.65%（26/29）；發生CID 14例，3例未全面評估，2例存在填寫錯誤，指標3執行率為64.28%（9/14）；3例未填寫 CID評估表單，指標 4執行率為78.57%（11/14）；CTCAE-V4.03全面覆蓋，指標5執行率為100.00%（14/14）；1例患者出現水電解質紊亂，責任護士建議醫師進行補液，指標6執行率為100.00%（1/1）。證據應用后審查指標的執行率均由0.00%有了一定的提高。

2.2 護士CID知識水平的改變 護士CID知識問卷再審查時回答正確率從53.64%提高到了92.70%（P＜0.001）。其中，對于循證實踐方面知識有了明顯的提升，如CID的證據、評估方法、如何參與循證實踐；在患者營養、應急處置、造口問題方面的處理也有較大提高。

2.3 患者CID知識水平的改變 14例發生CID的患者再審查時回答正確率為81.28%，比基線審查時的53.06%有了一定的提高（P＜0.001）。得分最大值（總分29分）由19.5分提升至23.5分，中位數由22分增至26分，最小值由10分增至21分。

表2 主要障礙因素及變革策略

2.4 腹瀉發生情況的改變 腹瀉發生率由基線審查時的 43.90%(18/41)降為 42.42%（14/33），但無統計學差異（P=0.898）；腹瀉平均次數中位數由6降至5.5；兩次審查中均有2例患者因嚴重腹瀉導致化療方案的停用。

3 討論

3.1 CID的循證實踐將證據化為具體措施 循證實踐主要通過證據裁剪［12］和適形形成具體的干預策略來保障實踐的有效性。本次循證實踐首先根據可行性、適宜性、意義性、有效性原則納入證據，保證了循證實踐的臨床可行性；制訂了相應的管理策略指導臨床基于疾病嚴重程度進行動態評估和管理；通過運用風險評估單、CID全面評估單、24 h患者自評護士審核單等評估工具，對患者的動態變化進行評估，并依據管理策略實施反饋和處理，形成一個動態的閉環過程。審查指標3由基線時的0.00%提升到64.28%，雖未達到較高水平，但臨床護士已具備較為成熟的評估意識。對CID嚴重程度評估使用CTCAE-V4.03（審查指標4）的執行率從基線時的0%提升至100%，為臨床護士進行CID評估提供了明確指導。CID流程的建立彌補了臨床無相關CID管理流程的缺陷，既考慮了臨床工作繁忙的現實，又最大限度地將證據裁剪為可實施的干預措施。本次實踐既將證據化成臨床護士可實施的具體策略，又保證了臨床干預的效果。

3.2 CID的循證實踐可提高護士及患者的相關知識水平 通過實踐中多次關于循證和基于證據的CID知識的培訓，前后調查對比發現，護士與患者關于CID的知識水平有較大的提升（P＜0.05）。患者對于CID相關知識的得分中位數由22提高至26，回答正確率高于基線水平。護士CID知識問卷回答正確率較基線審查時有了較大幅度的提升。護士良好的知識水平能夠使該實踐在臨床中得到延續，護士在工作中注重對患者排便的觀察，并能夠根據策略進行及時反饋，飲食指導方面更加個體化、貼合證據；同時，基于護士臨床行為的改變，患者對于CID也更加重視。

3.3 反饋機制和質量審查促進循證證據的轉化 循證實踐過程中，單獨使用審查及反饋或者合并使用其他措施可以促進實踐改變［13］。審查指標的制訂和質量審查的開展是促進證據轉化到臨床的重要措施，本研究在實踐開始前就擬定了審查指標、制訂了相應的審查表，對于實踐的重點環節進行領導核查。審查表中將評估與處理、營養風險的反饋、CID的健康教育等形成路徑，由護士完成后記錄，并在早交班時進行強化提問。在患者方面，針對患者填寫自評單不正確或不填寫的情況，責任護士加強宣教，反復強化填寫方式，促使患者主動記錄腹瀉的情況，但可能由于干預時間短、樣本量有限，循證實踐前后患者腹瀉發生率無統計學差異（P＞0.05）。另外，在循證實踐過程中，研究團隊積極采納實踐者的意見，動態修改并完善循證實踐。如CID策略中要求對腹瀉患者每12～24小時評估1次，但因臨床工作繁忙、評估頻次過多會造成工作量增加，引起護士的不良情緒，故將評估頻次改為每24小時1次。

3.4 循證實踐的思考 ①管理層的支持是推動實踐的主要驅動力：循證實踐過程中涉及到諸多利益相關人群（護士、醫師、營養師、造口治療師等），是一個自上而下的反饋變革過程，管理層的支持是推動實踐變革的堅強后盾，是本實踐項目獲益的重要因素。②團隊協作是保障：積極的團隊合作和溝通是完成實踐的重要保障，醫師及時的處理、營養師對患者營養的關注、造口治療師和責任護士對腹瀉的重視，多方配合才能將該實踐真正落地，成為科室常規工作的一部分，進而推進循證實踐的不斷延續。

4 小結

本次循證實踐在系統層面完善了CID的管理流程，制訂了科室內部相關規定和制度，促進了最新、最佳證據在臨床的應用，編制了基于證據的健康教育手冊，對科室內相關人員進行了培訓，逐步縮小了臨床實際與循證證據的差距；在護士層面，提升了護士的循證實踐認知，規范了護士CID的臨床行為；在患者方面，加強了患者對CID的重視程度，提高了其知識水平。但本實踐干預時間短、樣本量不足，今后需要進一步大樣本的循證實踐來探討其遠期效應。