首次入院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)支持的回顧性研究

韓斌如 ，應(yīng) 波 ，寇京莉 ，陳 曦 ，陳慧娟

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100053）

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指導(dǎo)致患者不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，包括現(xiàn)有的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的因素［1］。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002 （Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）是由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)研發(fā)的，被推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具［2］；我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在《腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床指南及規(guī)范》中也推薦NRS2002為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具［3］。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院自2014年起實(shí)施住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，由責(zé)任護(hù)士使用NRS2002對(duì)所有入院患者進(jìn)行評(píng)估，以期為臨床提供有效的決策依據(jù)。本研究對(duì)2016年1—12月的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述NRS2002的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，并分析營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)支持情況與臨床結(jié)局的關(guān)系，為住院患者提供合理營(yíng)養(yǎng)支持及重點(diǎn)干預(yù)提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年1—12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院23個(gè)科室26 959例患者的住院病案首頁、首次入院患者一般資料、入院24 h內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果及疾病轉(zhuǎn)歸情況作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性研究分析。

1.2 方法

1.2.1 研究?jī)?nèi)容

1.2.1.1 一般資料 一般資料包括患者年齡、性別、BMI、所在科室及生活自理能力評(píng)分。其中BMI根據(jù)患者的身高與體質(zhì)量通過公式計(jì)算得出；生活自理能力（Activity of Daily Living,ADL）評(píng)分由護(hù)士在患者入院時(shí)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定，包括進(jìn)食、洗澡、平地行走、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容，總分為0～100分，100分表示完全自理，61～99分表示生活基本自理，40～60分者表示生活需要幫助，小于40分表示依賴明顯或生活完全依賴。一般資料數(shù)據(jù)從病案首頁中篩選得出。

1.2.1.2 營(yíng)養(yǎng)篩查 營(yíng)養(yǎng)篩查來自于患者入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)分，由責(zé)任護(hù)士采用NRS2002評(píng)定得出，包括初篩和終篩2個(gè)部分。初篩在患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行，包括BMI是否小于18.5、3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量是否降低、近1周飲食有無減少、是否是重癥患者（如ICU治療等）4個(gè)問題，任何1個(gè)問題回答是，即進(jìn)入終篩。終篩包括營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分3個(gè)內(nèi)容。①營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分：正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)計(jì)0分，3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降5%或l周內(nèi)進(jìn)食量較從前減少25%～50%者計(jì)1分，2個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降5%或1周內(nèi)進(jìn)食量較從前減少50%～75%者計(jì)2分，1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降5%或1周內(nèi)進(jìn)食量較從前減少75%～100%者計(jì)3分；②疾病嚴(yán)重程度評(píng)分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療、患者虛弱但不需要臥床、患者蛋白質(zhì)需要量略有增加且可以通過口服補(bǔ)充劑來彌補(bǔ)計(jì)1分，患者需要臥床（如腹部大手術(shù)后）、患者蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加但大多數(shù)仍可通過人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)計(jì)2分，患者在重癥病房中靠機(jī)械通氣支持、患者蛋白質(zhì)需要量增加且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)、通過人工營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少計(jì)3分；③年齡評(píng)分：＜70歲計(jì)0分、≥70歲計(jì)1分。NRS2002總評(píng)分為3個(gè)內(nèi)容得分之和，總分為0～7分，總分＜3分表明無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，每周需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；總分≥3分表明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。

1.2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)是指由靜脈途徑輸入包括氨基酸、葡萄糖和脂肪在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括經(jīng)口進(jìn)食和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑等。患者是否進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)患者歸檔病歷中醫(yī)囑部分的內(nèi)容進(jìn)行判定。

1.2.1.4 疾病轉(zhuǎn)歸 疾病轉(zhuǎn)歸是指患者出院時(shí)疾病治療的效果，即死亡、無效、好轉(zhuǎn)和治愈。疾病轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)從患者病案首頁中獲取。

1.2.2 研究方法 護(hù)理部質(zhì)控人員負(fù)責(zé)全院護(hù)士營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的培訓(xùn)和考核，護(hù)士經(jīng)考核通過后方可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，以確保護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的均衡性。所有研究數(shù)據(jù)由信息科工作人員從醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中導(dǎo)出，以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)與四分位數(shù)間距表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述。計(jì)量資料的組間比較符合正態(tài)分布和方差齊性時(shí)采用t檢驗(yàn)或方差分析，不符合時(shí)采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 首次入院的26 959例患者營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果顯示，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)25 724例（95.42%），有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)1235例 （4.58%）。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者年齡為（61.79 ± 17.16）歲，住院時(shí)間為 12（8，17）d，高于2016年所有患者平均住院天數(shù)（8.46 d），住院費(fèi)用為38 155（17 097，82 086）元，高于 2016 年所有患者平均住院費(fèi)用（22 683元）。

2.2 1235例存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的科室分布及其營(yíng)養(yǎng)支持情況 見表1。

2.3 予以營(yíng)養(yǎng)支持與未予以營(yíng)養(yǎng)支持患者的一般資料比較 見表2。

2.4 予以營(yíng)養(yǎng)支持與未予以營(yíng)養(yǎng)支持患者疾病轉(zhuǎn)歸情況的比較 見表3。

3 討論

3.1 首次入院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查現(xiàn)狀 本研究數(shù)據(jù)涵蓋23個(gè)臨床科室的26 959例患者，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者比例為4.58%，且患者年齡為（61.79±17.16）歲。由表1可以看出，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高危科室依次為神經(jīng)外科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、心臟科和普外科。本研究醫(yī)院是一所以神經(jīng)科、老年醫(yī)學(xué)臨床研究為特色的大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)、外科主要收治全國(guó)神經(jīng)系統(tǒng)領(lǐng)域疑難重癥病例，且腦血管病患者神經(jīng)-內(nèi)分泌的變化使機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素處于分解代謝增強(qiáng)而合成降低的狀態(tài)，使正常防御機(jī)制受到破壞，故神經(jīng)內(nèi)、外科整體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，需給予重點(diǎn)關(guān)注。急診科患者病情變化較快，其中包含經(jīng)卒中綠色通道收治的患者，其整體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)也較高。隨著心血管疾病發(fā)病率的上升,心功能不全患者在心臟科越來越常見，由于攝入不足、對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的忽略以及心源性等原因，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在心功能不全患者中并不少見。普外科以收治肝、膽、胃腸疾病患者為主，患者的營(yíng)養(yǎng)攝入、消化和吸入存在問題，易導(dǎo)致脂肪、脂溶性維生素的消化吸收障礙以及負(fù)氮平衡，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率僅次于以上4個(gè)科室。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分布現(xiàn)狀提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)科室的老年患者，做到早發(fā)現(xiàn)、早補(bǔ)給，避免營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。另外，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用均高于院內(nèi)平均水平，這與既往研究具有一致性［4］。營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)常導(dǎo)致術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率升高，使住院時(shí)間延長(zhǎng)［5］。因此，盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)能有效節(jié)約醫(yī)療資源。

表1 1235例存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的科室分布及其營(yíng)養(yǎng)支持情況［n(%)］

表2 予以營(yíng)養(yǎng)支持與未予以營(yíng)養(yǎng)支持患者的一般資料比較［n(%)］

表3 予以營(yíng)養(yǎng)支持與未予以營(yíng)養(yǎng)支持患者疾病轉(zhuǎn)歸情況的比較

3.2 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀尚不足NRS2002能動(dòng)態(tài)、前瞻性地判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化，且無創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、患者接受度較好［6-7］。 2016年《營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具臨床應(yīng)用專家共識(shí)》推薦，對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)根據(jù)其臨床情況制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃［8］。本研究有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的1235例患者中，給予營(yíng)養(yǎng)支持的僅為632例（51.17%），未給予營(yíng)養(yǎng)支持的為603例（48.83%）。且從表2結(jié)果可以看出，雖然隨著營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)增加其營(yíng)養(yǎng)支持率隨之增加，但極高危患者的營(yíng)養(yǎng)支持仍未完全覆蓋，這顯示營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀并不樂觀或存在一定的營(yíng)養(yǎng)支持不足，可能與目前醫(yī)師予以營(yíng)養(yǎng)支持多依據(jù)生理、生化指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等）有關(guān)。目前對(duì)臨床患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)缺乏足夠的重視，醫(yī)護(hù)人員配合不夠緊密，導(dǎo)致很多有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者得不到營(yíng)養(yǎng)支持，影響患者轉(zhuǎn)歸和疾病愈后。同時(shí)，本研究只對(duì)首次入院患者入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查，隨著疾病的進(jìn)展患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例會(huì)更高。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)更新理念，重視患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的早期篩查［9］，加強(qiáng)醫(yī)師、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作［10］，共同制訂有針對(duì)性的、動(dòng)態(tài)變化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的疾病轉(zhuǎn)歸 由表3可以看出，有無營(yíng)養(yǎng)支持兩組患者的轉(zhuǎn)歸有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但營(yíng)養(yǎng)支持組患者死亡率高于無營(yíng)養(yǎng)支持組，為進(jìn)一步證實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者轉(zhuǎn)歸的影響，對(duì)死亡患者組設(shè)置缺失值后營(yíng)養(yǎng)支持組患者的治愈率、好轉(zhuǎn)率和無效率分別為26.58%、66.77%、7.94%，無營(yíng)養(yǎng)支持組為26.20%、63.02%、6.30%，再次統(tǒng)計(jì)分析得出疾病轉(zhuǎn)歸分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），說明患者轉(zhuǎn)歸除死亡項(xiàng)外，有營(yíng)養(yǎng)支持組患者優(yōu)于無營(yíng)養(yǎng)支持組患者。再分析死亡患者，有營(yíng)養(yǎng)支持組患者死亡率（5.85%）高于無營(yíng)養(yǎng)支持組（4.48%），從數(shù)據(jù)表面上看營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查和干預(yù)并未能降低患者的死亡率。進(jìn)一步對(duì)2016年所有死亡患者診斷、診斷相關(guān)分組權(quán)重和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)得分進(jìn)行分析：①?gòu)脑\斷上分析，營(yíng)養(yǎng)支持組死亡患者的診斷以出血、缺血性腦病、重癥肺炎、肺膿腫、大面積急性心肌梗死為主，占該組總死亡人數(shù)的63.16%，無營(yíng)養(yǎng)支持組死亡患者的診斷主要以急性心肌梗死和肺炎為主，占該組總死亡人數(shù)的70.59%；②從診斷相關(guān)分組權(quán)重上分析，營(yíng)養(yǎng)支持組權(quán)重得分為（4.05±2.25）分，無營(yíng)養(yǎng)支持組權(quán)重得分為（2.90±1.47）分，兩組權(quán)重得分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），診斷相關(guān)分組權(quán)重代表著疾病的診療難度，由此可得出，有營(yíng)養(yǎng)支持組患者的診療難度高于無營(yíng)養(yǎng)支持組，而其他轉(zhuǎn)歸組內(nèi)的診斷相關(guān)分組權(quán)重差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；③從營(yíng)養(yǎng)得分上分析，有營(yíng)養(yǎng)支持組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)得分為（4.18±1.13）分，無營(yíng)養(yǎng)支持組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)得分為（3.82±1.07）分，兩組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)得分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），說明有營(yíng)養(yǎng)支持組的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高于無營(yíng)養(yǎng)支持組，這與營(yíng)養(yǎng)篩查的目的一致。以上幾方面分析得出，在診療難度沒有差異的前提下，營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的疾病轉(zhuǎn)歸，證實(shí)了營(yíng)養(yǎng)篩查的必要性，也提示臨床醫(yī)護(hù)工作者及時(shí)給予正確的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者十分必要［11］；對(duì)于診療難度有差異的患者來說，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查同樣重要，但是否給予營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全預(yù)測(cè)患者的結(jié)局，也提示對(duì)于疾病嚴(yán)重、診療難度大的患者，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)進(jìn)行更多、更全面的評(píng)估［12］。

4 小結(jié)

通過對(duì)2016年首次入院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)的分析顯示，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者主要為神經(jīng)內(nèi)外科、急診科、心臟科、普外科等科室的老年患者，且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)影響患者的住院時(shí)間及費(fèi)用；對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)支持與疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)，但是對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀可能存在一定的不足。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重視，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室和高風(fēng)險(xiǎn)人群給予重點(diǎn)關(guān)注，全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，給予針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持，以改善疾病的轉(zhuǎn)歸。