健康日歷對(duì)居家糖尿病患者自我管理能力及血糖控制的影響研究

黃建芬，許華嬌，何曉玲

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

糖尿病為慢性終身性疾病，其并發(fā)癥發(fā)生率高、危險(xiǎn)大，是嚴(yán)重危害群眾身心健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。調(diào)查結(jié)果顯示，2010年我國(guó)糖尿病患病率為9.7%［1］，居世界第一位［2］。2013年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率增至10.6%［3］。然而，糖尿病患者的知識(shí)知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率仍然很低［4］。血糖控制不能單純依靠藥物，患者還需要改變不良的生活方式，接受正規(guī)的糖尿病教育，提高自我管理能力，以維持合格的血糖水平［5］。復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院設(shè)計(jì)了一種糖尿病健康日歷，并獲得中國(guó)知識(shí)產(chǎn)權(quán)局外觀設(shè)計(jì)型專利，本研究旨在探討應(yīng)用該糖尿病健康日歷對(duì)居家2型糖尿病患者自我管理能力及血糖控制的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2015年1—6月，選取復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院糖尿病健康教育門診就診的居家2型糖尿病患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；年齡≥18歲；小學(xué)以上文化程度，能獨(dú)立完成糖尿病健康日歷的填寫；知情同意，自愿參加本研究，能定期參加糖尿病門診的隨訪及相關(guān)教育。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦并發(fā)癥；精神病史及意識(shí)障礙者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途要求退出者；3次以上未至糖尿病教育門診隨訪者；聯(lián)系方式變更等原因致無(wú)法取得聯(lián)系者。根據(jù)計(jì)算出樣本量為 94 例，增加20%的失訪率后確定樣本量為113例，為便于計(jì)算納入樣本120例。根據(jù)入組的先后順序予以編號(hào)，并按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=60）、對(duì)照組（n=60）。研究過(guò)程中共失訪患者21例，其中觀察組失訪7例、對(duì)照組失訪14例。最終共99例患者納入研究分析，其中對(duì)照組男33例、女13例，平均年齡（55.2±13.7）歲，小學(xué)12例、初中20例、高中及以上學(xué)歷14例，糖尿病病程（8.0±5.0）年；觀察組患者31例、女22例，平均年齡（55.5±12.6）歲，小學(xué)13例、初中20例、高中及以上學(xué)歷20例，糖尿病病程（7.7±5.4）年。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、糖尿病病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 兩組患者入組后均參照 《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》進(jìn)行調(diào)節(jié)血糖、營(yíng)養(yǎng)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。對(duì)照組患者入組后每周接受糖尿病教育1次，每次1 h，共5次，主要包括：①運(yùn)用掛圖講解糖尿病及其并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)；②借助食物模具進(jìn)行個(gè)體化的糖尿病飲食指導(dǎo)；③運(yùn)用掛圖進(jìn)行糖尿病運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；④以PPT的形式講解糖尿病相關(guān)的藥物知識(shí)；⑤以示教和反示教的方式進(jìn)行胰島素筆注射和自我血糖監(jiān)測(cè)的教育。教育末期組織1次觀看糖尿病應(yīng)急處理的錄像，并對(duì)以上教育內(nèi)容進(jìn)行反饋，對(duì)存在的問(wèn)題予以強(qiáng)化指導(dǎo)。教育結(jié)束后，患者每月至糖尿病教育門診隨訪1次。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加記錄糖尿病健康日歷。

1.2.2.1 糖尿病健康日歷的構(gòu)成 糖尿病健康日歷外形為中國(guó)地圖形狀，由14頁(yè)彩色銅版紙構(gòu)成，包括封面、封二、正頁(yè)面、反頁(yè)面、封三、封底。①封面：封面上有五駕馬車的圖形，分別對(duì)應(yīng)糖尿病 “五駕馬車”（飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、教育和自我監(jiān)測(cè)）的治療理念，外觀與圖片的結(jié)合象征“五駕馬車”治療方法能走遍全國(guó)，深入人心。②封二：封二主要是糖尿病患者的一般信息記錄及日歷的填寫說(shuō)明。③正面頁(yè)：12張正面頁(yè)分別是1年12個(gè)月的日歷，每個(gè)日期下面有一個(gè)較大的空格，以供患者記錄飲食、運(yùn)動(dòng)及血糖情況。④反面頁(yè)：12張反面頁(yè)是12張由設(shè)計(jì)者手繪而成的簡(jiǎn)圖，12張簡(jiǎn)圖組成1個(gè)小故事，故事主要描述某患者從患糖尿病時(shí)的抑郁到與糖尿病和諧共處、血糖全面達(dá)標(biāo)的過(guò)程，借此鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑤封三：封三主要介紹該糖尿病健康日歷的意義、設(shè)計(jì)理念、預(yù)期目標(biāo)等。⑥封底：封底呈現(xiàn)的是一首糖尿病“達(dá)標(biāo)歌”，該“達(dá)標(biāo)歌”由設(shè)計(jì)者按照《中國(guó)糖尿病防治指南（2013年版）》和《中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南》自行編制而成，由12句7字短語(yǔ)組成，囊括了糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)、注意事項(xiàng)等。

1.2.2.2 糖尿病健康日歷的使用 該日歷兼有日歷和記錄患者日常自我管理行為2種功能?；颊咴诮邮芟到y(tǒng)的糖尿病知識(shí)教育后，每日判斷自身的實(shí)際飲食、運(yùn)動(dòng)情況是否合理，合理則在對(duì)應(yīng)日期下方表格內(nèi)打“√”，相反則打“╳”；患者還應(yīng)將每次測(cè)得的血糖及糖化血紅蛋白數(shù)值記錄在對(duì)應(yīng)日期下方的空格內(nèi)；如有特殊情況，則用紅筆在留白部分予以備注；當(dāng)醫(yī)師予以調(diào)整用藥或進(jìn)行并發(fā)癥監(jiān)測(cè)時(shí)，也應(yīng)按要求記錄在對(duì)應(yīng)日期下方?；颊呙吭聟⒓犹悄虿〗逃T診隨訪時(shí)，需將該日歷交由糖尿病教育護(hù)士查閱，糖尿病教育護(hù)士對(duì)日歷記錄中存在的問(wèn)題予以及時(shí)糾正，并督促患者形成良好的自我管理行為。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 自我管理能力 采用2型糖尿病患者自我管理行為量表［6］進(jìn)行自我管理能力的評(píng)價(jià)。該量表總的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.84，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理4個(gè)維度，共11個(gè)條目，其中飲食5個(gè)條目、運(yùn)動(dòng)2個(gè)條目、血糖監(jiān)測(cè)2個(gè)條目、足部護(hù)理2個(gè)條目。各條目選項(xiàng)為記錄天數(shù)，采用Likert 7級(jí)計(jì)分法，從0～7 d依次賦值0～7分，其中第 5個(gè)條目為反向計(jì)分?？偟梅譃槊總€(gè)維度的平均分之和，最高分為28分，單項(xiàng)最高分為 7分，得分越高，則表示自我管理能力越好。總分＞23分、維度平均分＞5.6分為自我管理行為好，總分 17～23分、維度平均分5.6～4.2分則為自我管理行為一般，總分＜17分、維度平均分＜4.2分為自我管理行為差。研究者分別在患者入組時(shí)、教育后、入組3個(gè)月后、入組6個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組患者的自我管理能力情況。

1.2.3.2 糖化血紅蛋白水平 （HbA1c） 兩組患者均在入組時(shí)、入組3個(gè)月及入組6個(gè)月后至醫(yī)院檢驗(yàn)科測(cè)量靜脈糖化血紅蛋白水平。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 原始資料采用 Excel錄入并雙人核對(duì)，運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，組別與時(shí)間點(diǎn)之間的交互作用采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)自我管理能力得分的比較 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)自我管理能力得分的比較，見表1。進(jìn)一步對(duì)各時(shí)間點(diǎn)的自我管理能力進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析得出，組別、時(shí)間、組別與時(shí)間的交互作用都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F時(shí)間=72.693，P＜0.001；F組別=8.888，P=0.004；F交互=2.728，P=0.044）。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)自我管理能力得分的比較（分，±s）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)自我管理能力得分的比較（分，±s）

注：①表示與入組時(shí)的自我管理能力得分相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）

組別 n 入組時(shí) 教育后 入組3個(gè)月后 入組6個(gè)月后觀察組 53 9.29±5.75 15.93±3.68① 16.29±3.34① 15.16±3.09①對(duì)照組 46 8.91±6.10 13.72±4.24① 13.72±3.77① 12.47±3.54①t值 0.319 2.787 3.594 4.039 P值 0.750 0.006 0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)糖化血紅蛋白水平的比較 見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)糖化血紅蛋白水平的比較（%，±s）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)糖化血紅蛋白水平的比較（%，±s）

注：①表示與入組時(shí)的糖化血紅蛋白水平相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）

組別 n 入組時(shí) 入組3個(gè)月后 入組6個(gè)月后觀察組 53 8.78±2.19 8.34±1.91① 7.31±1.07①對(duì)照組 46 8.85±1.99 8.54±1.72 8.26±1.25①t值 -0.164 -0.545 -4.093 P值 0.870 0.587 ＜0.001

3 討論

3.1 應(yīng)用糖尿病健康日歷能提高居家2型糖尿病患者的自我管理能力 從表1可以看出，兩組患者教育后、入組3個(gè)月后、入組6個(gè)月后的自我管理能力得分均高于入組時(shí)（P均＜0.05），同時(shí)期比較觀察組患者自我管理能力得分均高于對(duì)照組（P均＜0.05），且兩組患者的自我管理能力得分在組別、時(shí)間、組別與時(shí)間的交互作用上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。由此可見，使用糖尿病健康日歷與傳統(tǒng)健康教育均能提高2型糖尿病患者的自我管理能力，但運(yùn)用糖尿病健康日歷所帶來(lái)的自我管理能力提升幅度大于傳統(tǒng)健康教育，并且具有遠(yuǎn)期效應(yīng)。王耀娟等［7-8］也分別在研究中揭示，記錄糖尿病日記能提高糖尿病患者的自我管理能力。此外，醫(yī)院曾將此糖尿病健康日歷運(yùn)用于妊娠糖尿病患者中，也取得了提高患者自我管理能力、降低其血糖水平的效果［9］。目前，我國(guó)糖尿病患者的自我管理能力仍處于中、低下水平，糖尿病患者自我管理教育也處于初步階段，提高糖尿病患者的自我管理能力任重而道遠(yuǎn)［10］。傳統(tǒng)的健康教育多在醫(yī)院或社區(qū)內(nèi)進(jìn)行，糖尿病教育的方式主要為課堂講授，課后很少有跟蹤和隨訪，只重視知識(shí)的灌輸，忽略了患者行為的改變［11-12］。促進(jìn)糖尿病患者養(yǎng)成有效的自我管理行為，是當(dāng)前糖尿病行為干預(yù)的最佳模式之一［13］。應(yīng)用糖尿病健康日歷，能使健康教育的時(shí)間和空間不再局限，保證了健康教育的系統(tǒng)性、連貫性及重復(fù)性，是連續(xù)、客觀、直接反映患者自我管理行為的有效工具［14］。本研究根據(jù)觀察組患者糖尿病健康日歷的記錄情況，客觀地了解到患者居家自我管理行為中的不足，并進(jìn)行個(gè)體化、有針對(duì)性的教育，最終能較好地提高2型糖尿病患者的自我管理能力。

3.2 應(yīng)用糖尿病健康日歷有助于患者血糖的控制 從表2可以看出，兩組患者在入組時(shí)、3個(gè)月后的HbA1c水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），但6個(gè)月后觀察組患者的HbA1c水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者HbA1c水平在入組3個(gè)月后、6個(gè)月后均低于入組時(shí)（P均＜0.05），而對(duì)照組患者HbA1c水平只在入組6個(gè)月后較入組時(shí)下降（P＜0.05）。由此得出，使用糖尿病健康日歷較傳統(tǒng)的健康教育能更快、更大幅度地降低患者的糖化血紅蛋白水平。研究表明，2型糖尿病患者的自我管理行為是血糖控制的預(yù)測(cè)因子，良好的自我管理行為有助于患者的血糖控制［15-17］。本研究通過(guò)記錄糖尿病健康日歷，以督促糖尿病患者在入組后就開始自我管理行為的改變，從而養(yǎng)成了良好的自我管理行為，并最終達(dá)到了控制血糖的目標(biāo)。

4 小結(jié)

糖尿病健康日歷美觀、實(shí)用，可連續(xù)、客觀、直接地反映患者的血糖控制和自我管理行為，為醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施進(jìn)一步診治及健康教育提供依據(jù)，能對(duì)居家2型糖尿病患者起監(jiān)督、指導(dǎo)的作用。本研究?jī)H評(píng)價(jià)了使用糖尿病健康日歷對(duì)居家2型糖尿病患者自我管理能力及糖化血紅蛋白水平的影響，未觀察其對(duì)血糖、血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)、并發(fā)癥、糖尿病治療費(fèi)用等方面的影響，可在今后的研究中進(jìn)一步探討。