胸科術后呼吸功能不全患者應用呼吸機的護理學研究

何 麒 張靜 佟 瑤

（1 遼寧省遼陽市中心醫院，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市第二人民醫院，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫院，遼寧 遼陽 111000）

2015年以來，本院對伴有嚴重慢性阻塞性肺病變需作胸科手術的患者58例術后保留氣管插管，使用呼吸機行預防性通氣，取得較好效果[1]，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組58例，男50例，女8例。年齡60～80歲，其中60～70歲34例，占59%，71～80歲24例，占41%。手術種類：肺癌根治術30例，食道癌根治術16例，隔疝修補術2例，縱隔腫癌4例，賁門癌根治術6例。全部患者術前均有10年以上呼吸道炎癥病史。胸部X線顯示肺氣腫，肺功能測定證實有并發嚴重阻塞性肺部病變，肺功能與血氣測定見表1。

麻醉方法采用氣管內靜吸復合全麻，快速插管后用麻醉呼吸機控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，呼吸比值為l∶1～1.5，麻醉和手術順利，術中患者SpO2和呼氣末CO2濃度均穩定在正常范圍。

1.2 術畢患者呼吸功能狀況：手術結束后10～15 min患者恢復呼吸，但潮氣量少3～5 mL/kg，呼吸促45～50次/分。10 min后患者完全清醒，呼之能睜雙眼，能點頭和抬舉雙手，脫離麻醉機停止吸氧5分后，患者即出現明顯缺氧表現：煩躁掙扎、發紺，SpO2降至85%以下，血氣分析：PaO2＜10.0 kPa，PaCO2＞8.0 kPa。即使用美國紐邦150型呼吸機進行同步呼吸。

1.3 護理措施

1.3.1 對估計術后可能需要保留氣管導管的患者，術前常規進行相關知識教育，這是確保全麻術后患者順利渡過麻醉恢復期的重要保證。術前1天對患者面對面個別進行知識教育和指導，教育內容包括：為什么術后要帶管使用呼吸機；呼吸機作用；帶管期間會出現哪些不適；如何配合呼吸機正確呼吸；如何與醫護人員有效溝通，直到患者完全掌握為止。

1.3.2 呼吸機準備和應用：使用前常規檢查電源及呼吸機各種管道及運轉功能是否良好，根據患者情況調節參數：通氣方式選擇同步呼吸，呼吸頻率12～15次/分，潮氣量10～15 mL/kg，吸呼比值為1∶1.5～2。吸氧濃度開始l～3 h，使用高濃度（50%～60%），以后根據血氣分析及患者循環功能情況逐步調減，一般維持在40%。

1.3.3 血氣分析的應用：使用呼吸機過程中常規監測患者HR、BP、EKG、SpCO2和呼氣末CO2濃度。定時進行血氣分析，首次檢查在開機后15～20 min進行，根據結果及時調節呼吸機參數。以后根據患者具體情況隨時進行血氣分析，停機后15 min進行檢查，以便了解患者呼吸功能情況。

1.3.4 氣道管理：采用小霧量短時間間斷霧化法。每隔2 h使用霧化劑吸入10 min，管口氣霧溫度保持32～35 ℃，以保持呼吸道濕潤。必要時吸痰：當發現呼吸機壓力升高，患者有咳嗽，聽診有啰音時才進行吸痰。吸痰前先調高氧濃度，使患者SpO2升高；常規用100而生理鹽水加慶大霉素8萬單位，糜蛋白酶5 mg，滴入2 mL，稀釋痰液；選用較細但內徑大的吸引管。吸痰時插入宜深，一次吸引，加痰一次不能吸凈，可先連接呼吸機，使SpO2上升后再行吸引，以保持呼吸道通暢。

1.3.5 預防氣道感染，本組患者年老體弱，長期呼吸道炎癥，細菌易經氣管導管進入肺部引起感染，應加強預防措施。

表1 肺功能與血氣測定

2 結 果

2.1 本組患者使用同步呼吸，6例后期出現肺部感染，呼吸衰竭，改行PEEP。

2.2 本組患者使用呼吸機的時間為2～41.5 h，平均13.2 h，患者拔除氣管導管后，動脈血氣分析PaO2均屬正常范圍。

2.3 本組死亡8例，占12.8%。2例為食道癌術后死于殘端瘺感染休克，6例出現肺部感染，呼吸道分泌物多，行氣管切開，插管后使用呼吸機行PEEP，最終死于呼吸衰竭。

3 討 論

3.1 對患者肺部呼吸功能評定，滿媛[2]指出，肺呼吸功能重度損害的評定標準是：最大通氣量占預計值40%以下，余氣量/肺活量在66%以上，時間肺活量1 s率少于39%。術前檢查有下列情況提示術后有呼吸衰竭危險：PaCO2＞6.0 kPa，最大呼氣流速＜40%預計值，最大用力通氣量＜50%預計值。上述指標與本組術前測定情況相吻合，因此估計術后有呼吸衰竭危險。許妍[3]指出，使用呼吸機輔助通氣指征是PaCO2＞8.0 kPa，且有繼續上升趨勢，潮氣量＜正常1/3，自主呼吸＞正常3倍或＜1/3，PaO2＜正常值2/3，與本組術后呼吸情況大致相同。因此，本組患者術后應繼續使用呼吸機輔助通氣[4]。

3.2 對估計術后可能需要保留氣管導管的患者，術前應常規進行相關知識教育，通過教育，使患者有思想準備應對在帶管期間可能遇到的問題，能正確配合呼吸機進行呼吸，確保全麻術后患者順利渡過麻醉恢復期[5-6]。

3.3 呼吸機的正確使用和熟練掌握呼吸、循環功能監測是對吸吸功能不全患者使用呼吸機護理的關鍵。而氣管的管理、正確掌握吸痰方法是護理工作中的重要環節，我們的做法是：①必要時吸痰，即在患者有吸痰必要時才吸引。②選用較細而內徑較大的吸引管，插入宜深。③一次吸引，吸引操作必須快而準，時間要短，吸引過程中必須保證患者SpO2在正常范圍內，以上方法取得良好效果[7-8]。

本組患者使用呼吸機進行呼吸支持后，患者完全清醒，呼吸、循環功能恢復穩定，血氣分析PaO2、PaCO2均在正常范圍。58例中有50例痊愈，占86.2%。死亡8例，均經呼吸支持后呼吸功能有所好轉，以后因并發殘端瘺和肺部感染死亡，與呼吸治療無直接關系[9-10]。