老年重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致多臟器損傷的早期綜合治療體會(huì)

程慶榮 喻友萍 程甫輝 崔燦燦

（安徽省寧國(guó)市人民醫(yī)院，安徽 寧國(guó) 242300）

有機(jī)磷農(nóng)藥在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中被大量使用，但毒性巨大，對(duì)人畜禽等均有毒性。口服誤服均易致中毒發(fā)生，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）起病急，進(jìn)展快，病死率高，嚴(yán)重危害人們的生命健康。雖有特效解毒藥，中毒后病情進(jìn)展快、變化復(fù)雜，除引起以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的癥狀，還可引起心、肝、腎等器官不同程度的損害，甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能障礙綜合征（MODS）。老年人各臟器出現(xiàn)增齡性改變，諸多患者在中毒后不久即出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至危及生命。目前在老年重度AOPP后多臟器損傷方面的研究較少。2014年1月至2018年4月我院共收治老年重度AOPP患者58例，治療組在常規(guī)救治基礎(chǔ)上積極采用早期綜合治療方案，取得較好的效果，現(xiàn)就相關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年1月至2018年4月我院收治的老年重度AOPP患者58例，病情極其危重者不予納入。口服量120～300 mL。其中甲胺磷15例，敵敵畏20例，氧化樂(lè)果18例，甲基對(duì)硫磷5例。中毒至入院時(shí)間平均為（0.9±0.6）h。2014年1月至2016年4月收治的患者，按照傳統(tǒng)的治療方法，設(shè)為對(duì)照組28例（A組），男12例，女16例，年齡（67.5±7.2）歲；2016年5月至2018年4月收治的患者，在中毒后24 h內(nèi)積極采用早期綜合治療方案，設(shè)為治療組30例（B組），男12例，女18例，年齡（67.9±6.1）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2002年《職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》XGBZ8—2002）[1]，所選取病例入院時(shí)診斷為重度中毒：神志不清、大汗淋漓、口腔及氣道分泌物較多、肌顫、大小便失禁等癥狀，瞳孔極度縮小、雙肺聞及明顯濕性啰音、心率緩慢、血壓下降（低于90/60 mm Hg），合并急性肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫，全血膽堿脂酶活力（CHE）低于30%以下。排除原有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等疾病史，亦無(wú)腫瘤、結(jié)締組織疾病及近期外傷手術(shù)史。兩組間患者基本情況如年齡、性別、吸煙、飲酒、病情輕重等，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組的治療：急診溫水徹底洗胃，首劑足量的氯磷定和阿托品，達(dá)到阿托品化后，間斷靜推阿托品維持阿托品化，氯磷定肌注3 d，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的生命體征、心電圖；補(bǔ)液導(dǎo)瀉、利尿及對(duì)癥支持等治療。

1.2.2 治療組的治療：在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，24 h內(nèi)及早采用綜合治療方案：①早期（72 h）反復(fù)洗胃；②解毒藥物：阿托品持續(xù)靜脈泵入，長(zhǎng)托寧注射液（早期1 mg肌注，Q8h），氯磷定（首劑加倍，1 g，Q1h×3次，改1 g，Q4h，連用72 h）；③呼吸循環(huán)平穩(wěn)患者，積極行血液灌流（HP）治療，于患者入院后給予2 h內(nèi)行HP治療，血液灌流機(jī)（珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司），AH230灌流器，血流速度維持150～200 mL/min，120分/次，采取常規(guī)肝素進(jìn)行抗凝。及早氣管插管，出現(xiàn)呼吸衰竭，馬上行呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)采用同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）模式，F(xiàn)iO240%～60%，Vt 8～10 mL/kg，f 12～16次/分，Ps 12～15 cm H2O，呼氣末正壓（PEEP）5～15cm H2O；④加用參附注射液（雅安三九藥業(yè)生產(chǎn)，10毫升/支）+環(huán)磷腺苷葡胺注射液（山東瑞陽(yáng)制藥生產(chǎn)，60毫克/支）靜滴。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 觀察指標(biāo)：輔助檢查項(xiàng)目包括三大常規(guī)、肝腎功能、CHE、心肌酶譜、N末端BNP前體（NT-proBNP），高敏C反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）、血?dú)夥治觥⑿仄龋芮杏^察患者神志、體溫、心率、呼吸及尿量等變化及ARDS、MODS、心電圖異常情況、住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時(shí)間、病死率的情況。

1.3.2 指標(biāo)檢測(cè)及標(biāo)本：①血生化指標(biāo)檢測(cè)：日產(chǎn)OLYMPUS AU 2700全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)肝腎功能、心肌酶、CHE；采用床旁干式快速熒光免疫法定量檢測(cè)血漿NT-proBNP濃度；采用速率散射比濁法檢測(cè)hs-CRP。床旁心電監(jiān)護(hù)儀為本科室提供。②標(biāo)本留取：患者就診后4 h內(nèi)、72 h、7 d抽取靜脈血3～4 mL，檢測(cè)上述生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝腎功能、CHE活性：入院4 h兩組患者肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均升高，CHE均明顯下降，組間差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；治療72 h后，A、B兩組指標(biāo)數(shù)值變化差異較大，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；7 d后，B組部分指標(biāo)先恢復(fù)到正常范圍，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表l。

表1 兩組肝腎功能、CHE指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化（±s）

表1 兩組肝腎功能、CHE指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化（±s）

注：▲ 與A組比較P＜0.05

指標(biāo) 組別 例 4 h 72 h 7 d ALT(U/L) A組 28 129.9±21.8 118.4±37.9 73.8±19.3 B組 30 131.2±18.1 73.8±42.5▲ 31.7±20.9▲Cr(μmol/L) A組 28 150.2±16.7 138.7±13.2 120.6±10.2 B組 30 148.8±17.1 121.8±9.9▲ 109.4±5.9▲CHE (U) A組 28 210.2±97.5 302.8±101.7 803.9±75.3 B組 30 197.6±102.7 472.4±124.8▲ 1487.5±94.1▲

2.2 CKMB、NT-proBNP，Hs-CRP：檢測(cè)AOPP后CKMB、NT-proBNP及Hs-CRP濃度動(dòng)態(tài)變化，72 h、7天時(shí)兩組數(shù)值差異較大，比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CKMB、NT-proBNP，Hs-CRP指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化（±s）

表2 兩組CKMB、NT-proBNP，Hs-CRP指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化（±s）

注：▲ 與A組比較P＜0.05

指標(biāo) 組別 例 4 h 72 h 7 d CKMB(u/L) A組 28 87.8±19.4 262.1±14.6 72.4±12.8 B組 30 92.1±21.5 128.8±43.5▲ 28.3±11.7▲NT-proBNP A組 28 435.7±98.3 781.3±149.4 532.7±159.1(pg/mL) B組 30 441.0±94.5 389.5±80.8▲ 192.6±71.4▲Hs-CRP(mg/L)A組 28 78.4±10.7 55.2±10.6 38.5±9.3 B組 30 80.7±8.4 29.6±13.1▲ 8.4±6.1▲

2.3 兩組患者并發(fā)癥及療效比較：A組患者ARDS、MODS、惡性心律失常（室速）的發(fā)生率、住ICU時(shí)間、病死率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及療效比較[n（%）]

3 討 論

AOPP在多數(shù)基層醫(yī)院目前仍是一種常見病、多發(fā)病，盡管治療措施不斷改進(jìn)，但合并MODS的患者病死率仍居高不下。AOPP致患者多臟器受損，靶器官功能障礙，加之農(nóng)藥對(duì)胃腸黏膜的腐蝕作用、應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致胃腸功能障礙、腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素發(fā)生移位，引發(fā)SIRS、MODS[2-3]。老年重度AOPP病情多危重，病死率取決于并發(fā)癥的多寡，急性肺水腫、心源性休克是最主要的死亡原因之一。步入老年化，人體的各個(gè)器官及組織細(xì)胞出現(xiàn)退行性改變。心、腦、肺、肝、腎等臟器功能減退尤甚，同時(shí)免疫功能逐漸降低。

從本組研究可看出，患者肝腎功能、CHE、CKMB、NT-proBNP、Hs-CRP等均有不同程度升高，證實(shí)重度AOPP能造成各臟器功能損傷。心電圖示心肌損傷明顯，惡性心律失常頻發(fā)，He等[4]曾報(bào)道AOPP患者在入院第72 h出現(xiàn)ST-T改變、竇性心動(dòng)過(guò)速、CKMB和cTnI水平達(dá)到高峰，通過(guò)超聲心動(dòng)圖可觀察到發(fā)病急性期室間隔和左心室壁運(yùn)動(dòng)明顯下降。高茹春等[5]研究提示治療后患者血清全血ChE活力的恢復(fù)和臨床癥狀密切相關(guān)。Hs-CRP不僅是炎性標(biāo)志物，同時(shí)還直接參與炎癥過(guò)程，研究中發(fā)現(xiàn)，Hs-CRP與器官損害密切相關(guān)，Hs-CRP越高，患者出現(xiàn)器官功能障礙可能性越大、出現(xiàn)時(shí)間越早。

B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期采取積極的綜合性措施。董廣蘇[6]研究提示甘露醇及硫酸鎂是臨床常用瀉劑，可應(yīng)用于口服藥物中毒患者以清除毒物減少殘留。匡建華等[7]研究提示活性碳混懸液反復(fù)鼻飼洗胃治療重度AOPP，為序貫洗胃較好的方法之一。特效解毒藥物上，阿托品化后，阿托品持續(xù)泵入+長(zhǎng)托寧肌注，血液藥物峰值高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，利于維持阿托品化，減少中毒發(fā)生。同時(shí)加用參附注射液+環(huán)磷腺苷葡胺注射液，本研究觀察組患者CKMB、NT-proBNP值于入院時(shí)均有不同程度升高，及心電圖ST-T改變，提示心肌損傷發(fā)生。CKMB是診斷急性心肌缺血、中毒損傷的常用指標(biāo)。NT-proBNP作為判斷心衰患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，及指導(dǎo)治療的重要價(jià)值已經(jīng)得到確認(rèn)。環(huán)磷腺苷葡胺注射液，能增加心肌收縮力，降低心肌耗氧量，保護(hù)缺血、缺氧的心肌。參附注射液源于參附湯，參附湯具有清除氧自由基，減輕細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化程度，抗炎性反應(yīng)、增加冠狀動(dòng)脈流量、抗心律失常、抗休克及調(diào)節(jié)免疫功能等作用[8]。B組治療72 h后NT-proBNP測(cè)定值明顯低于A組（P＜0.05），臨床癥狀改善明顯；治療7天后，CKMB提前下降，NT-proBNP值接近正常，部分患者繼續(xù)使用NT-proBNP作為隨訪指標(biāo)，不良臨床事件發(fā)生率明顯降低。故參附注射液+環(huán)磷腺苷葡胺注射液在中毒后早期應(yīng)用，可作為一種防治MODS的有效方法。

AOPP并發(fā)呼吸衰竭仍是目前急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的首要死亡原因。保持觀察組患者氣道通暢，早期氣管插管，必要時(shí)予以機(jī)械輔助通氣。對(duì)于昏迷的患者，在血氧飽和度下降，甚至洗胃前早期行氣管插管，保持氣道通暢，便于徹底清洗口腔、食管、胃，防止誤吸。監(jiān)測(cè)血氧飽和度，如果下降時(shí)隨時(shí)行機(jī)械輔助通氣治療，保證足夠的氧供，特別對(duì)可能出現(xiàn)的中間綜合征提供安全保障。經(jīng)過(guò)早期積極的氣道管理，兩組患者并發(fā)癥及療效比較差異明顯，B組患者獲益很大，降低了MODS發(fā)生率、病死率，及減少住ICU時(shí)間。

HP臨床上廣泛應(yīng)用于各種藥物的嚴(yán)重中毒。楊立山等[9]發(fā)現(xiàn)HP除可直接清除血中有機(jī)磷農(nóng)藥，還可有效減少并發(fā)癥、降低病死率。B組患者在入院后生命體征平穩(wěn)時(shí)，立即行HP，行2 h后暫停6 h，反復(fù)間斷進(jìn)行HP。HP可最大限度地清除血中游離的有機(jī)磷農(nóng)藥及其他炎性介質(zhì)，促進(jìn)膽堿酯酶的恢復(fù)。但在吸附凈化過(guò)程中，易把解毒藥物一并帶出體外，要根據(jù)患者病情，適時(shí)增加解毒藥物。

綜上所述，作為基層醫(yī)院常見的AOPP，合理利用醫(yī)院現(xiàn)有資源，早期積極的綜合救治措施，對(duì)提高老年急性重度AOPP患者的生存率及預(yù)后水平有著重要意義。