如何有效防范壽險理賠逆選擇風(fēng)險

趙立彬　栗虎

摘 要：隨著人們普遍生活水平的提高，越來越多的人意識到保險的重要性，同時也有一定的經(jīng)濟能力來購買保險，以防萬一。但也有一些人為了轉(zhuǎn)移風(fēng)險，隱瞞相關(guān)信息來購買保險，讓保險公司來承擔損失，此為保險逆選擇。具體的，保險里的逆選擇是指，投保人或被投保人在已經(jīng)出現(xiàn)風(fēng)險的時候，再向保險公司投保，以獲取賠償。在本文中，我們分析并論證核保在防范逆選擇方面的作用和效果。并針對性的提出應(yīng)對逆選擇風(fēng)險方面的對策和措施，其中主要措施有，加大保險審核力度，分析逆選擇風(fēng)險保單特征，設(shè)置觀察期等。

關(guān)鍵詞：逆選擇 保險審核 理賠 風(fēng)險

保險正越來越被更多的人所接受，買保險的人逐漸增多，這是人們?yōu)榱艘?guī)避風(fēng)險，以防萬一的選擇，它也是一種轉(zhuǎn)移風(fēng)險以保障自己的行為。在保險經(jīng)營中，保險人和被保險人都有義務(wù)遵守最大誠信原則。但是，為了追取更多的利益或者轉(zhuǎn)移風(fēng)險，保險逆選擇時常發(fā)生。例如，有的身體狀況不好的人都會愿意支付醫(yī)療保險費用以備不時之需；從事危險性較大行業(yè)的人也會買外傷害保險。逆選擇是投保人或被保險人的實際行動，這直接關(guān)系到保險行業(yè)的發(fā)展，更有甚者，有些人會隱瞞重要信息來購買保險，以求風(fēng)險轉(zhuǎn)移給保險公司，這是保險欺詐，屬于違法行為。

一、逆選擇的定義與風(fēng)險

逆選擇風(fēng)險是指，保險人或被保險人在已知風(fēng)險會出現(xiàn)的情況下購買相應(yīng)保險，實現(xiàn)風(fēng)險轉(zhuǎn)移，獲得賠償。一般而言，保險公司會要求被保險人必須是健康人，并且在正常情況下不會出現(xiàn)投保項目中的約定情況。為了防止逆選擇風(fēng)險，保險公司會設(shè)置一個觀察期，在這段時間內(nèi)出現(xiàn)保險合約中約定賠償?shù)那闆r時將不予賠償，并撤除保險。對于社保來說，因為面向人群太多，且沒有規(guī)范的審核制度，所以逆選擇無可避免。

對于逆選擇風(fēng)險，在健康保險這一類中，主要體現(xiàn)為帶病投保。此時，保險公司一般都會有嚴格的審查制度，要求投保人提交身體健康的詳細報告，并會派出業(yè)務(wù)員進行跟蹤訪問，以避免逆選擇情況出現(xiàn)。理賠是風(fēng)險審核的另一個重點，主要體現(xiàn)在理賠調(diào)查，會對保險合同中約定的情況進行認定，比如疾病是在投保前還是投保后發(fā)生的，是否是投保人故意造成的等，認定成功后，在進行賠償程序。

二、核保與逆選擇的關(guān)系

核保即是風(fēng)險評估，是保險公司在接受投保人投保之前的一個規(guī)范的必要的審核過程，它將決定投保人投保的成功與否，以及擬定保險合約中的相關(guān)條款。由于逆選擇是一種常見情況，所以，壽險公司需要進行必要的核保過程，以防逆選擇情況發(fā)生。逆選擇往往并不會被完全杜絕，在實際工作中可以通過拒絕承保部分逆選擇，或增加附加條款，從而來保證壽險公司穩(wěn)健經(jīng)營。

三、防范、控制逆選擇的措施及可行性分析

（一）提高人工核保件比例。人工核保可以很大程度的降低逆選擇風(fēng)險，通過提高人工核保比例，即投入更多的人力來進行核保，這樣可以減少逆風(fēng)險，同時也可以威懾有逆選擇傾向的投保人。但這必然會導(dǎo)致人工成本的增加，在實際經(jīng)營中，保險公司需要根據(jù)實際情況，統(tǒng)一調(diào)配人力和物力。更多時候，通過提高人工核保比例來防范逆選擇，會入不敷出。因此，此措施可行性并不高。

（二）進行逆選擇風(fēng)險保單特征分析

根據(jù)研究，逆選擇風(fēng)險往往集中在小額、非人工核保件的時候，依據(jù)這一特點，可以對逆選擇人群進行特征分析，總結(jié)其基本特征。然后對符合這些特征的投保人，可以實施人工核保，如此可使逆選擇最少化，從而保障公司的正常運營。

一般而言，投保人的年齡、性別以及投保人的收入、被保險人收入、居住環(huán)境這幾個為重要的特征分析指標。收入高，居住環(huán)境好的人一般不會冒險進行逆選擇，相反的，收入低，經(jīng)濟狀況不好的年輕人更有逆選擇的傾向，對于這類投保人，可以進行人工核保過程。

（三）提高承保階段風(fēng)險選擇的質(zhì)量

在保險行業(yè)，到目前為止，并沒有建立有效的獎懲措施，逆選擇帶來的誘惑太大，可以轉(zhuǎn)移自己的財物風(fēng)險給保險公司，而付出的代價卻很小，就算被發(fā)現(xiàn)了，也只是被保險公司拒絕其投保而已，并沒有其他的什么損失。如此，逆選擇傾向的人會越來越多。根據(jù)本文分析的結(jié)果，絕大部分帶有逆選擇風(fēng)險的保單沒有進入人工核保的流程，從而導(dǎo)致這樣的逆選擇保單避免了審核，成功投保。所以加強工作人員的業(yè)務(wù)能力也是避免逆選擇的關(guān)鍵，建議以一定時期內(nèi)理賠案件為基礎(chǔ)，分析各業(yè)務(wù)人員所做業(yè)務(wù)的逆選擇風(fēng)險狀況，并將業(yè)務(wù)員的業(yè)務(wù)質(zhì)量為成幾個等級。依照業(yè)務(wù)質(zhì)量等級的高低，實施相應(yīng)的獎懲措施。

四、總結(jié)

保險越來越被更多的人所接受，買保險的人逐漸增多，逆選擇的保單也隨之增多。在本文中，分析并論證核保在防范逆選擇方面的作用和效果，并針對性的提出應(yīng)對逆選擇風(fēng)險方面的對策和措施，這些措施不但可以保障保險公司的正常運營，并且也可以維護保險行業(yè)的正常發(fā)展。

參考文獻

[1] 李丹，陳黎明.我國農(nóng)業(yè)保險發(fā)展中逆選擇和道德風(fēng)險研究[J].北方經(jīng)貿(mào)，2018（08）：43-45

[2] 任驍宇.保險市場逆選擇問題的討論[J].時代金融（下旬），2013（09）：33-35.

[3] 范玲.責任保險逆選擇問題研究[J].對外經(jīng)貿(mào)，2012（06）：86-87.

作者簡介：趙立彬（1989-），男，漢族，籍貫：河北廊坊，當前職務(wù)：理賠崗，學(xué)歷：本科，單位：中國平安人壽廊坊中心支公司，研究方向：保險類。