縣域醫共體背景下基層醫療和公共衛生資源配置的優化
——對浙江省建德市試點情況的調查與分析

嚴凌云

提 要： 縣域醫共體是優化縣鄉醫療和公共衛生資源配置， 提升基層醫療衛生服務水平的探索性聯合體。 本文通過對浙江省建德市縣域醫共體建設現狀的調查， 分析鄉鎮衛生院在基層醫療和公共衛生改革中面臨的主要困難和問題， 提出了解決這些困難和問題的對策建議， 為國家縣域醫共體建設試點提供了可供借鑒的范例。

縣域醫共體是指縣域內以縣級醫院為龍頭、 鄉鎮衛生院為樞紐、 村衛生室為基礎組成的縣鄉醫療服務的聯合體。 其特點是以醫保政策為杠桿， 充分整合優化縣鄉醫療資源配置， 實現分工協作、 雙向轉診、 服務同質、 信息互通， 從而進一步提升基層醫療服務水平。 2017 年底， 德清等11 個縣市開始醫共體改革試點， 之后浙江省在全省范圍全面部署推進， 2019 年5 月， 全省70 個縣（市、 區） 均被推薦為國家縣域醫共體建設試點縣， 杭州建德市亦為其中之一。

一 建德市醫療衛生的基本情況

（一） 醫共體發展基本情況

2018 年12 月， 建德市醫共體建設工作正式啟動， 以建德市醫療機構地域分布為主導， 兼顧功能定位、 服務能力、 業務關系和合作意愿等原則， 乾潭等6 家鄉鎮衛生院與建德市第一人民醫院組成第一醫院醫共體， 梅城等4 家鄉鎮衛生院與建德市第二人民醫院組成第二醫院醫共體， 壽昌等5 家衛生院與建德市中西醫結合醫院組成中西醫結合醫院醫共體， 三個醫共體服務相應轄區人口分別約21.14 萬、 12.14萬、 17.83 萬。

醫共體建設啟動以來， 省衛健委采取全省統一節奏、 同步實施的辦法推進55 項改革任務， 并實行清單化管理、 月度化督查。 建德市委、 市政府對此高度重視， 將該項工作列入2019 年政府工作報告及年度綜合考評目標。 目前， 3 家醫共體的法人和醫療機構許可證書全部統一變更， 醫共體內部管理機構開始運轉， 相關制度正在制定中。 鄉鎮衛生院的人、 財、 物、 藥品等管理逐步集中到醫共體牽頭醫院。

（二） 鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的基本情況

截至2019 年4 月， 建德市除洋溪街道外共有13 家政府舉辦的建制鄉鎮衛生院和2 家社區衛生服務中心， 另有176 家村衛生室納入建制鄉鎮衛生院實行統一人事、統一財務等“六統一” 管理。 建德市鄉鎮衛生院核定編制678 人， 在崗衛生技術人員共827 人， 其中執業（助理） 醫師284 人， 注冊護士223 人。 醫療機構基層每千人口衛技人員1.32 人。 建德市鄉鎮衛生院核定床位數413 張， 實際使用床位數368張， 實際開設住院的只有乾潭、 大同、 梅城、 楊村橋、 壽昌、 李家、 三都7 家衛生院。 2018 年建德市鄉鎮衛生院完成門診人次110 萬， 比上年增長6%， 住院4290 人次， 比上年增長4%。 村衛生室及服務站門診人次41 萬， 比上年下降24%。 2018 年鄉鎮衛生院的總收入為31163 萬元， 其中業務收入21760 萬元， 比上年增長6%， 財政基本補助收入9403 萬元， 比上年增長3%。 2018 年總支出29486 萬元， 收支結余1677 萬元， 除大慈巖虧損12 萬元以外， 其余均實現收支不虧損。 2018 年鄉鎮衛生院正式人員人均薪酬待遇10.87 萬元， 較周邊縣市處于偏低水平。

二 鄉鎮衛生院在醫共體改革中主要面臨的困難和問題

鄉鎮衛生院作為醫共體建設的重要組成部分， 承擔著建德市基層醫療和基本公共衛生的兜底職能， 也是改革的關鍵點。 從調研情況來看， 目前鄉鎮衛生院在醫共體改革中主要面臨以下困難和問題。

（一） 思想認識存有疑慮

據了解， 基層醫療機構醫護人員的顧慮主要有四方面。 一是思想認識上， 認為改革過程中可能會將片面追求經濟效益作為工作的主導， 造成“重醫輕防” 的傾向， 違背改革的初衷。 二是供需關系不對稱， 基層需求大的兒科、 心血管科、 中醫科等學科， 牽頭醫院同樣也面臨緊缺問題。 反之， 個別科室到了基層卻常常坐“冷板凳”， 發揮不了應有的作用。 三是牽頭單位管理基層公共衛生的人才和能力亦相對缺乏， 對能否管好這方面工作存有疑惑。 四是對雙向轉診工作開展不樂觀， 普遍認為容易出現“下轉上多而上轉下少” 的現象。

（二） 角色轉換需要關注

改革實施后， 醫共體內鄉鎮衛生院原則上實行扁平化管理， 在院長人選安排上目前全省各地做法也不盡一致， 有的采取牽頭醫院派出人員擔任執行院長， 有的原地改任為執行院長， 也有向外重新招聘的。 建德市目前的做法是直接將原鄉鎮衛生院法人調整為執行院長。 改革前， 鄉鎮衛生院與市級醫院的負責人都屬于衛生健康局管理的中層干部， 改革后， 鄉鎮衛生院執行院長的定位實質上從單位負責人變成了牽頭醫院的中層負責人。 加上建德市長期以來較周邊縣市更加重視鄉鎮衛生院基本醫療業務的持續發展， 鄉鎮（街道） 黨委和政府普遍重視支持基層衛生院的發展和服務能力建設， 改革后原來的鄉鎮衛生院院長的行政職級待遇如何確定， 他們的積極性如何調動， 鄉鎮衛生院黨組織關系問題等成為改革關注點。

（三） 管理模式分軌運行

目前建德市各市級醫院和鄉鎮衛生院的財政補助政策和薪酬發放機制并不相同。2019 年基層醫療衛生機構執行新的會計制度， 而市級醫院與鄉鎮衛生院執行的是兩套不同的會計制度， 比如， 市級醫院的薪酬組成中基本工資占比低， 主要靠績效獎金， 而鄉鎮衛生院的薪酬組成中基本工資占比高， 績效獎金占比低。 又如， 市級醫院屬差額撥款單位， 鄉鎮衛生院雖屬差額但收支不允許虧損， 加之建德市近年來對市級醫院和鄉鎮衛生院運行的保障水平亦不同， 而醫共體則要求實現一本賬管理。在同一個醫共體內， 兩種不同的會計制度體系的存在， 會導致醫共體相關決策面臨更多管理上的問題。

（四） 人才矛盾亟待破解

建德市鄉鎮衛生院的人員編制現時按萬分之十三的標準核定， 低于周邊縣市萬分之十五的標準， 同時以村衛生室為單位的定向委培生已占用138 名編制， 導致鄉鎮衛生院普遍缺人， 尤其是2016 年底成立的新安江街道正式編制僅有38 人， 其余全靠借用或聘用來彌補。 受地域、 待遇等因素制約， 近年來醫療系統人員招聘難問題持續加劇， 近2 年醫生崗位（包括臨床、 中醫和放射診斷） 進編錄用僅18 人，占計劃數的40%， 2019 年雖然突出了校園招聘和緊缺招聘， 但也僅完成計劃數的68%。 而與此形成對比的則是在崗醫務人員流失問題嚴重， 僅2017 年至今就流失17 人， 全部為臨床醫生。 據統計， 未來5 年將有100 余名基層醫療人員退休， 其中醫生占比近六成。 基層醫療人才流失加速、 青黃不接將導致基層醫療衛生服務水平難以有效提升， 甚至連正常排班開診都成難題。

（五） 智慧醫療短板明顯

醫共體改革推進中面臨財務一本賬、 信息數據互聯互通、 診療中心共建共享等要求， 這是改革的重要環節， 而建德市因起步晚、 資金投入不足等， 智慧醫療建設一直步伐不大。 2018 年7 月， 建德市采取銀醫合作方式實施區域衛生信息系統升級項目， 到2019 年6 月底雖已完成4 家市級醫院、 8 家鄉鎮衛生院的系統切換， 但離省市工作要求的節點仍有時間差。 而在醫共體推進過程中， 許多涉及信息數據的互聯共享調閱的工作， 需要在區域衛生信息系統全面貫通之后才能實現。

三 以醫共體建設為突破口， 促進縣鄉基本醫療和公共衛生服務能力提升的對策建議

醫共體改革的目的就是讓老百姓就近就便就醫， 從以提供醫療服務為重點向以預防為主促進全民健康轉變， 以老百姓少生病少看病的方向為目標， 讓縣域內的綜合救治水平不斷提升， 讓基層醫療機構的基本醫療和公共衛生服務能力齊頭并進，協同發展。 醫共體不僅要為群眾提供疾病診療服務， 更需要提供健康管理、 疾病預防、 康復治療等連續醫療服務。 各相關部門與各鄉鎮（街道） 黨委和政府都要充分認識到醫共體建設的重要意義， 樹立基本醫療和公共衛生優先發展的理念， 進一步完善醫共體建設的各項政策保障， 努力做好人才、 信息、 服務能力等三個方面的工作強化， 找準目標、 穩步推進， 確保醫共體改革取得實效， 確保基層群眾看病難問題有新的突破。

（一） 完善醫共體建設的政策保障

一是政府財政投入保障要按原來的渠道和要求落實到位， 完善“建設發展靠政府、 運行補償靠服務” 的公立醫院補償機制， 加快基層醫療衛生機構相關配套改革， 建立專項補助與政府購買服務相結合、 資金補助與服務績效相掛鉤的新機制。建議參照淳安等地做法， 政府出臺相關機制， 年終給予基層醫療單位事業人員享受一定比例的政府考核獎。 二是建議衛生健康行政部門充分調研， 認真制定醫共體權責清單、 醫共體績效考核辦法和補助辦法， 既要充分給予醫共體人事自主權， 也要考慮原衛生院院長的待遇問題， 充分調動各方的積極性。 三是建議強化鄉鎮（街道） 黨委的屬地聯動機制， 力爭出臺符合區域實際的專項扶持政策， 持續關注鄉鎮衛生院納入醫共體管理的服務能力提升狀況。 同時將村衛生室納入文化禮堂建設的功能設計內容， 使鄉村健康事業深度融入鄉村振興發展戰略中。

（二） 加強基層醫療機構服務能力

繼續完善醫療雙下沉機制。 按照“補短板、 保基本、 強特色” 的思路， 進一步鞏固深化浙醫二院與建德市一院、 杭州市中醫院與建德市三院、 杭州市一院與建德市二院、 杭州市七院與建德市四院的醫聯體建設， 促進醫聯體醫療質量和技術精準提升， 形成“成分輸血” 疊加“重建造血” 效應。 并且推進“雙下沉、 兩提升”與縣域醫共體建設的對接延續， 在鄉鎮衛生院建設醫聯體專家工作室， 帶動縣域醫共體成員單位整體發展。 醫共體牽頭醫院要按照鄉鎮有需求、 自身有條件對成員單位實施醫療資源有效下沉， 重點下派鄉鎮需求較迫切的內科、 兒科、 中醫科的醫療專家及護理、 院感、 病歷等質控專家到基層醫療機構工作， 要建立健全下沉人員的管理、 督察、 考核制度， 充分調動下沉人員的積極性。 要注重醫共體班子的搭建，對一些表現優秀的鄉鎮衛生院院長， 暢通途徑納入醫共體領導班子中， 發揮其應有的積極作用。

（三） 加快專業技術人才隊伍建設

一是要拓寬人才“補給” 路徑。 加快《建德市衛生健康人才培養三年行動計劃》 的政策“落地”。 建議在新一輪事業單位改革中合理調整醫共體成員單位的人員編制數量。 完善基層醫生“縣招、 鄉管、 村用” 的工作機制， 擴大基層醫生力量的補充渠道。 建議將原村計劃生育服務員轉型為村健康指導員， 以改變村級公共衛生隊伍較為薄弱的現狀。

二是要健全人才招引機制。 建議對引進的博士、 副高及以上職稱人員經市人社局批準后， 首次入崗即可聘任相應級別專業技術資格， 不受崗位設置的職數限制。建議允許各單位提前使用近3 年將要退休人員的編制數， 填補新進臨床醫生3 年規培造成的崗位空檔。

三是要完善人才補助政策。 可以參照杭州市市企業政策， 分兩年給予緊缺急需專業的全日制本科畢業生每人每年一定數額的生活補貼。 采取以獎代補形式鼓勵在職專技人員參加繼續教育、 后學歷提升、 專業技能培訓。 設立學科建設“領頭雁”培養專項經費， 給予杭州市級及以上學科帶頭人一次性補助獎勵。 建議設立衛生人才生活補助和安家費補助， 探索對在農村工作的副高和正高職稱醫務人員每年發放人才補助。 建議對醫共體成員單位（鄉鎮衛生院） 新進人員（全日制大專及以上學歷應屆畢業生） 實行學費代償機制。

（四） 加大經費投入構建信息平臺

要加快市域醫療信息一體化平臺建設進度， 全面構建市域健康大數據中心， 建立起動態、 連續、 實時、 綜合的服務平臺和監管機制。 在建德市一院試點“刷臉付+醫后付” 的基礎上， 向另外兩家醫共體牽頭單位和成員單位延伸建設。 要進一步重視信息化建設工作， 運用信息化手段， 支撐醫共體改革的藥品耗材統一采購、 雙向轉診、績效考核、 醫保支付方式改革、 基層機構補償機制當量法改革等重點難點任務， 努力改善目前的信息化建設滯后局面。

（五） 推進醫防協同一體服務模式

一是重視基本醫療和基本公共衛生兩大鄉鎮衛生院的核心“主業”， 以家庭醫生簽約為平臺， 將牽頭醫院專家納入簽約服務團隊， 做強做實全-專科聯合門診，提供醫防融合一體化服務。 二是專業公共衛生機構要積極參與醫共體建設， 指導醫共體單位開展公共衛生工作。 將疾病預防控制、 老年與婦幼保健、 健康教育與促進等公共衛生服務網絡下沉到醫共體各成員單位， 各指導單位通過人員派駐、 蹲點及團隊式服務、 資源共享等多種形式主動融入， 實施醫共體模式下的公共衛生指導方式改革， 提升免疫規劃、 傳染病、 慢性病防治、 健康教育與健康促進等服務效率。三是加大醫共體考核中公共衛生工作的比重。 制定考核標準和考核細則， 定期組織人員進行考核。 建立考核激勵機制， 建議將基層醫療機構公共衛生工作考核結果與醫共體牽頭單位目標責任制考核掛鉤， 與各單位的主要負責人的薪酬待遇掛鉤， 避免公共衛生工作弱化現象出現， 確保在醫共體改革模式下醫防同步發展， 從而使醫共體改革朝正確方向發展。