中西醫結合治療未破裂卵泡黃素化綜合征

翟瑞軍

未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)是指在有規律的月經周期中，卵泡發育未成熟或已成熟可達到18 mm以上,LH峰值已出現，而卵泡未破裂，卵子不能排出的一組癥候群，通過連續B超監測看不到排卵的特征即可診斷[1]。臨床上以BBT雙相，分泌期子宮內膜，黃體期孕酮水平，規律月經周期等很難將本病和正常有排卵的月經分開。LUFS在婦女生育期發病率很高，近年來由于人工誘發排卵藥物的使用促使本病發生率又有了一些上升，隨著陰超排卵監測技術和腹腔鏡的發展，本病已引起國內外醫學界關注，筆者將近年內在不孕癥治療中發現的未破裂卵泡黃素化綜合征患者，運用中西醫結合治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院中醫不孕不育科門診36例不孕癥患者按照未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)的診斷標準納入：年齡為23～36歲，平均年齡為(29±6.4)歲；病程最短6個月，最長2年；包括間斷性發病者18例，其中18例為促排卵過程中出現的；在36例中，原發病為多囊卵巢綜合征21例，高泌乳素血癥2例，甲狀腺功能低下者4例，疑似盆腔炎、子宮內膜異位癥者5例，不明原因者4例。以上病例中基礎性激素六項異常者21例。

1.2 診斷標準 參照《實用婦科內分泌學》的診斷標準及《婦科疾病診斷標準》未破裂卵泡黃素化綜合征的診斷標準定為：1)基礎體溫(BBT)雙相；2)宮頸黏液檢查呈排卵性周期變化；3)LH值測試檢查呈排卵性周期變化；4)B超連續追蹤卵泡有成熟卵泡但無排卵的征象；5)月經規律,黃體期血孕酮水平升高。

1.3 治療方法 可分為四個時期治療。1)前期治療：在上述病例中，有原發病癥者應先行治療，確診為PCOS患者，常規先口服短效避孕藥，從月經來潮第5天開始，每天1片，連續21 d，3個周期后，于月經來潮第2～4天復查基礎性激素六項，同時根據情況配合二甲雙胍0.5 g，每天2次。為高泌乳素血癥患者應口服溴隱停從2.5 mg開始，每日1次，根據情況逐步遞增，達到正常水平后，可繼續維持。甲狀腺功能低下者，可口服優甲樂25 mg，每日1次，根據化驗結果情況遞增，直至結果為正常水平，其他病癥同理。在病情達到一定控制后可運用西藥促排卵聯合中醫辨證論治[2]。2)促排卵周期治療：可于月經周期第3～5 d，口服枸櫞酸氯米芬50 mg，或來曲唑2.5 mg，每天1次，一次1片，連續口服5 d后，陰超監測卵泡大小，根據情況可肌肉注射HMG75U,每天1次，或調整劑量直卵泡成熟至18 cm以上，在運用西藥促排卵過程中，按照患者體質及癥狀分為5型：①肝腎陰虛型:婚久不孕，月經提前，經量偏少，經色鮮紅，可出現經期延長，崩中漏下不止，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，失眠多夢，基礎體溫基線偏高，或早熟型卵泡黃素化，舌質紅苔略少，脈細或細數。治療方法：滋腎填精，調補沖任。方藥為左歸丸加減：熟地黃25 g，山藥20 g，山萸肉20 g，枸杞子20 g，川牛膝15 g，菟絲子15 g，鹿角膠15 g，龜甲膠20 g，白芍25 g。②腎陽不足型：婚久不孕，月經后錯遲發，經量少質色淡暗，面色晦暗，肢冷畏寒，小腹發冷，喜溫喜按，帶下清稀量多，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿頻多，小便清長,尿LH監測，LH峰顯示不明，或早熟型卵泡黃素化，舌質淡暗，脈沉細無力。治療方法：溫腎暖宮，助陽調沖。方藥為右歸丸加減：熟地黃25 g，山藥20 g，山萸肉15 g，枸杞子20 g，鹿角膠20 g，菟絲子20 g，杜仲20 g，當歸12 g，肉桂9 g，紫河車15 g，肉蓯蓉15 g。③肝郁腎虛型：婚久不孕，月經周期或先或后，經量時多時少，經前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，精神抑郁，腰酸背困，成熟型卵泡黃素化，舌質黯、苔薄白，脈沉細玄。治療方法：疏肝解郁，補腎調沖。方藥為開郁種玉湯加減：當歸18 g，白芍25 g，白術18 g，茯苓15 g，天花粉12 g，牡丹皮12 g，香附12 g，山藥20 g，紫河車15 g，枳殼15 g，青皮15 g。④痰濕阻滯型:婚久不孕，月經推后稀發，停閉不行，經量正常或量少，形體肥胖者居多，多毛，胸悶泛惡，頭暈心悸，白帶量多質黏膩無臭，面部有痤瘡，多數為PCOS患者,舌質淡胖苔白膩，脈沉細滑。治療方法：燥濕化痰，行氣調沖方。方藥為蒼附導痰丸加減：蒼術18 g，法半夏15 g，陳皮18 g，茯苓20 g，香附18 g，膽南星15 g，枳殼15 g，神曲15 g，路路通18 g，皂角刺18 g。⑤瘀阻胞宮型:婚久不孕，月經周期正常或推后，經行不暢，腹痛劇烈，甚至進行性加重，經量正常或偏少，經色紫黯有血塊，塊下痛減，時有肛門墜脹不適，性交痛，多為慢性盆腔炎，子宮內膜異位癥病史，舌質紫黯邊、有瘀點，苔薄白，脈細澀。治療方法：逐瘀蕩胞，調沖助孕。方藥為少腹逐瘀湯加減：小茴香15 g，延胡索15 g，干姜10 g，沒藥10 g，當歸18 g，川芎15 g，赤芍18 g，蒲黃18 g，五靈脂18 g，官桂15 g，炒桃仁12 g。以上證型可根據個人病情隨時加減，在經后期運用西醫促排卵藥物同時運用上方，每日2次，一天或一天半1劑，使陰精漸復至盛，出現重陰狀態。3)排卵期治療：夏桂成教授認為此時有氤氳樂育之氣，重陰必陽的特點，氣血處于活動極為明顯的狀態，此期擇時注射HCG 5000U～10000U,或達必佳0.1 g一次，同時可加大用活血行氣，舒絡促排的藥物，如當歸18 g，赤芍15 g，丹參15 g，澤蘭葉18 g，王不留行20 g，皂角刺20 g等，以達到“真機”“的候”，可促使卵子順利排出。4)經前期(排卵后期)治療：即為排卵期之后，此期生理上屬于陰盛陽生漸至重陽，陰陽俱盛的狀態，以備種子育胎。此期可服用天然黃體酮膠囊，同時運用中藥毓麟珠，滋腎育胎丸等藥物為增強受孕機率。以上聯合用藥以3個周期為一個療程，未孕者可重復上述周期，同時適當調整前面用藥劑量。

1.4 療效觀察 療效判定標準：參照《中醫婦科學》[3]2002版及《不孕與不育》第2版制定標準，治愈：治療3個月后超聲提示月經第14～16天有排卵征象并受孕；顯效：治療3個月后超聲提示月經第14～16天有排卵征象但未受孕；好轉：治療3個月后超聲提示月經第14～18天優勢卵泡平均直徑達18～20 mm，并且未持續增大，無排卵征象，臨床癥狀有改善；無效：治療3個月后超聲提示未破裂卵泡黃素化綜合征圖像無明顯變化。臨床癥狀未改善。

2 結果

本組36例患者中已懷孕痊愈者12例(占33.33%)，顯效19例，有效4例，無效1例，總有效率為97.22%。

3 討論

未破裂卵泡黃素化綜合征是指在月經周期中，有成熟卵泡發育但不破裂，卵子未排出而原位黃素化，形成黃體并分泌孕激素，體內效應器官發生一系列類似排卵周期的改變，是無排卵月經的一種特殊類型，屬于卵巢性不孕[4，5]，在不孕婦女中占30%。其成因目前尚不清楚，近年來，多數專家學者認為本病與中樞性神經內分泌調節紊亂、促排卵藥物的使用、局部機械性因素、精神心理性不孕有關，單純運用西藥促排卵治療、精神心理治療、手術治療等，取得的效果欠佳，中醫近年來在認識此疾病機理的基礎上結合西藥辨證論治取得了一定的進展[6，7]。

本癥類于中醫“種子”“子嗣”，中醫認為腎是人體生命之根本，腎藏精，主生殖發育，受腎、天癸-沖任-胞宮胞絡生殖軸來調節，陰精不足，無以向陽轉化，卵泡生長塑形受限；或腎陽不足、血氣瘀滯不能暢達，無力鼓動卵子逸出。婦女以血為本，脾為氣血生化之源，有助于卵泡的生長和排出；婦女以肝為重，肝郁導致不孕，不孕更加肝郁，故疏肝為要；瘀血、痰濕是病理產物，又是致病原因，痰瘀凝結，氣滯血瘀，阻礙胞宮、胞脈，精卵受阻，不能受孕。因此認為，辨證要點在于臟腑、氣血、經絡的寒熱虛實。治療重點為溫養腎氣，填精益血，調理沖任氣血，胎孕可成。在用藥中熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、紫河車、龜甲膠等補腎填精，鹿角膠、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲等溫助腎陽，運用中醫“孤陰不生，獨陽不長，陰陽互根”的理論，使陰得陽長，而源泉不斷，白術、茯苓、黨參等益氣健脾，當歸、白芍、熟地黃、制何首烏、丹參等養血活血調沖任，使補而不滯，靜中有動，達到陰陽平衡，氣血旺盛，利于排卵，枳殼、白芍、青皮、香附、延胡索、川芎等疏通肝木，調節氣血，使開合有度，對于病理生成的痰濕瘀血之邪，蒼附導痰湯功專滌痰軟堅，行氣解郁，少腹逐瘀湯逐瘀蕩胞，通絡助孕，使痰瘀祛除，胞絡開通。

現代藥理研究表明,行氣活血化瘀一類藥物可使LUFS患者卵巢動脈擴張，血流量增加，有效改善卵巢動脈的血流灌注，從而使成熟卵泡順利排出，另外活血化瘀類藥物還可促進子宮內膜及周圍盆腔慢性炎癥的吸收，改善盆腔及子宮內環境，提高受孕率。補腎填精益氣藥具有類激素作用，可增強全身功能，促使卵泡發育成熟，提高機體內分泌腺體的功能，改善下丘腦-垂體-卵巢軸的作用，調節內環境，諸藥相配，共同達到攻補兼施，提高受孕率的功效。