分娩時的不同會陰保護手法對減輕會陰裂傷的效果▲

潘 敏 韋月禪 饒倩羽

(廣西醫科大學第一附屬醫院產科，南寧市 530021，電子郵箱：panmin888.happy@163.com)

會陰損傷是經陰道分娩的風險之一，53%～79%的順產產婦會發生不同程度的會陰撕裂傷[1]。會陰撕裂傷可導致傷口疼痛、出血，亦可造成產婦大小便排泄困難或失禁及產后性交痛等[2]。因此，采取適宜的會陰保護技術減輕自然分娩過程中的會陰裂傷一直是助產士探索的課題。目前教科書提出保護會陰的接產要領是讓胎兒以最小徑線緩慢通過陰道口[3]，但沒有具體的會陰保護手法說明，臨床中助產士都是根據個人經驗和習慣而探索應用，手法各不同。本文觀察單手控制胎頭加托肛法、單手控制胎頭輕扶持會陰法、雙手控制胎頭不扶持會陰法保護會陰的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1～7月在我院分娩的260例產婦為觀察對象。納入標準：(1)足月順產，孕周37～41周， 年齡23～34歲的初產婦；(2)單胎頭位，無妊娠并發癥；(3)骨盆徑線在正常范圍；(4)高中以上文化水平，能夠配合助產士助產。排除標準：(1)巨大兒或早產兒分娩；(2)會陰瘢痕；(3)會陰切開分娩、陰道助產分娩。根據產程進展、第二產程產力及分娩自控和配合能力、會陰彈性選擇會陰保護手法，將260例產婦分為A組90例、B組86例、C組84例，其中A組產婦年齡(28.7±4.5)歲，孕周(38.2±2.9)周；B組產婦年齡(28.6±4.6)歲，孕周(38.3±3.0)周；C組產婦年齡(28.8±4.4)歲，孕周(38.1±2.8)周。

1.2 方法

1.2.1 A組：采用單手控制胎頭加托肛法：在胎頭著冠、產婦用力娩出胎頭及胎肩時，助產士左手控制胎頭娩出速度，右手掌拿小方巾向內向上托住會陰后聯合及肛提肌，直至胎兒雙肩娩出后松開保護會陰的右手，雙手托舉胎頭及胎體娩出。此方法用于宮縮強、產程進展快、會陰彈性欠佳、分娩自控能力差及配合欠佳的產婦。

1.2.2 B組：采用單手控制胎頭并輕扶持會陰法：在胎頭著冠、產婦用力娩出胎頭及胎肩時，助產士左手控制胎頭娩出速度，右手拇指拿小方紗輕輕托住或下滑會陰體，直至胎兒雙肩娩出后松開保護會陰的右手，雙手托舉胎頭及胎體娩出。此方法用于宮縮不強、產程進展正常、會陰彈性較好、分娩自控能力及配合較好的產婦。

1.2.3 C組：采用雙手控制胎頭不扶持會陰法：采用雙手拇指和食指相對形成圓形扶持胎頭，不扶持會陰方法，在胎頭拔露接近著冠時用雙手控制胎頭娩出的速度，視胎頭娩出情況協助或不協助俯屈胎頭，讓產婦在宮縮間歇期緩緩用力，當宮縮來臨時囑咐產婦哈氣，反復循環，耐心等待會陰充分擴張，順勢娩出胎頭及胎肩，直至雙肩娩出后雙手托舉胎頭及胎體娩出。此方法用于宮縮不強、產程進展正常、會陰彈性好、分娩自控能力及配合非常好的產婦。

1.3 觀察指標 參照助產士規范化培訓教材[4]，觀察3組產婦會陰裂傷程度。會陰Ⅰ度裂傷：僅皮膚黏膜和會陰淺筋膜撕裂，未達肌層；會陰Ⅱ度裂傷：會陰撕裂深達會陰體肌層，不同程度地累及陰道后壁，肛門括約肌完整；會陰Ⅲ度裂傷：會陰陰道裂傷累及肛門括約肌，甚至直腸。

2 結 果

3組產婦均無會陰Ⅲ度裂傷，A組產婦產后會陰完整無裂傷2例(2.2%)、Ⅰ度裂傷68例(75.6%)、Ⅱ度裂傷20例(22.2%)；B組產婦產后會陰完整無裂傷6例(7.0%)、Ⅰ度裂傷62例(72.1%)、Ⅱ度裂傷18例(20.9%)；C組產婦產后會陰完整無裂傷4例(4.8%)、Ⅰ度裂傷70例(83.3%)、Ⅱ度裂傷10例(11.9%)。

3 討 論

減輕會陰撕裂的關鍵是減緩胎兒娩出速度。胎兒娩出速度受產婦的宮縮強度、產婦對宮縮的自控能力及接產者控制胎頭娩出速度的能力等因素影響。因產婦個體差異性大，導致產程快慢不一，產力強弱不等，第二產程的自控能力及與接產者的配合程度不一。年輕助產士工作經驗不足，會陰保護技術不嫻熟，不能緩慢控制胎頭娩出速度及保護會陰的力度，容易導致會陰或陰道撕裂。因此，會陰保護的手法應該根據助產士的臨床經驗、技術能力，并結合產婦的產力及其配合程度靈活運用。

單手控制胎頭加托肛法適用于產程快、宮縮強、配合欠佳的產婦，或資歷尚淺、臨床經驗不足的助產士。單手控制胎頭并輕扶持會陰法適用于第二產程宮縮不強，并且產婦與助產者配合較好的產婦，助產者對胎兒娩出及會陰保護有一定的把控能力。采用雙手控制胎頭不扶持會陰法，產前需與產婦溝通使其學會與助產者配合，指導產婦調整呼吸，學會放松，可以更好地控制胎頭娩出速度和方向，減少會陰裂傷，適合于胎頭偏大、會陰彈性好且產婦配合良好的情況，同樣也要求助產者有嫻熟的接產技術及與產婦有良好的溝通能力。本研究結果顯示，采用單手控制胎頭加托肛法(A組)、單手控制胎頭并輕扶持會陰法(B組)、雙手控制胎頭不扶持會陰法(C組)保護會陰均不會出現會陰Ⅲ度裂傷，A組、B組、C組產婦產后會陰完整無裂傷的比例分別為2.2%、7.0%、4.8%，表明不同的會陰保護手法對減輕會陰撕裂均有優勢。且采用雙手控制胎頭不扶持會陰法保護會陰，會陰裂傷以Ⅰ度裂傷為主，很少發生會陰Ⅱ度裂傷，與王華英等[5]的研究結果相似。雙手控制胎頭不扶持會陰法比單手控制胎頭娩出速度更有優勢，前者可以更好地感受及控制胎頭娩出的速度和方向；產婦在放松狀態下，胎兒順應分娩的自然本能，在宮縮的推動下緩慢娩出，這也符合世界衛生組織提倡的分娩指導方法[6]。但是該方法要求產婦在分娩時學會放松并配合助產醫生進行呼吸。本研究中，在產前接受我院系統產前教育的孕婦，特別是參加了溫柔課程的呼吸和身心放松訓練的產婦，產時表現出非常好的分娩自控和配合能力。因此，產前教育及溫柔分娩產前教育對產婦分娩過程配合、減少會陰裂傷有一定作用。此外，會陰裂傷的原因也和助產醫生的產程觀察經驗、產婦會陰彈性及分娩姿勢等有關。公茂梅[7]認為，減少第一產程陰道檢查次數，避免產婦過早上產床及長時間用力，可減少會陰水腫的發生。有研究證實[2]，妊娠期行會陰按摩可有效降低分娩時會陰切開及會陰裂傷的概率，建議孕34周開始行會陰按摩。本研究中3組產婦的分娩姿勢采用側臥位與膀胱截石位交替運用。產婦產時姿勢不當也會增加會陰裂傷的概率，如分娩時采用直立前傾姿勢會增加靜脈壓及會陰腫脹，有可能導致產后出血及會陰撕裂傷；產婦蹲姿時間過長，屛氣用力過大可導致產道撕裂傷；半坐臥姿可能會導致會陰組織無法松弛；而左側臥姿可促進會陰部松弛，減少會陰切開的發生率[2]。

綜上所述，與分娩相關的會陰裂傷的危險因素眾多，產前助產者應充分評估產婦的產程、產力、母嬰情況、會陰條件等因素，并根據助產士自身的臨床接產經驗、產婦的分娩自控與配合能力、分娩姿勢等來選擇不同的會陰保護手法，既不盲目側切，也不盲目選擇扶持會陰方法。