直腸前突型便秘與腰骶疾病的相關性探討▲

李華娟 魏志軍 廖穎嬰

(1 廣東省深圳市中醫院肛腸科，深圳市 518003，電子郵箱：773005311@qq.com；2 廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東省深圳市 518003)

直腸前突型便秘(rectocele constipation，RC)主要是因盆底松弛性疾病導致直腸前壁袋突向陰道腔所致。據統計[1]，30.6%～62.0%的女性頑固性便秘患者均為RC，多見于經產婦以及絕經后婦女。RC的主要臨床表現為排便困難、肛門下墜梗阻感、排便間隔時間長及排便不凈感，嚴重時甚至需灌腸及手助排便，排糞造影呈現“土丘征”或“鵝頭征”，其病理機制目前尚未完全明確。有學者認為RC是以骶神經功能障礙為病因而產生的綜合征，而且大部分RC患者均存在腰骶疾病及相關癥狀，腰椎MRI檢查可發現70%的RC患者有腰骶椎病變[2-3]。為進一步明確RC與腰骶椎病變的關系，本研究探討RC與腰骶病變的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年8月在我院診治的RC患者及腰骶病變患者，各50例。納入標準：(1)符合RC型便秘及腰骶病變診斷標準；(2)臨床癥狀至少連續或頻繁出現3個月；(3)均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)未成年或75歲以上患者；(2)合并嚴重的心腦血管、造血系統等疾病及精神疾病，不能行MRI和排糞造影檢查患者；(3)孕婦、病情危篤或疾病晚期患者；(4)其他因素可能對研究結果產生影響的患者。RC患者男9例，女41 例，年齡18～73(52.3±4.7)歲，病程(7.3±1.2)年；直腸前突分度為輕度25例，中度18例，重度7例。腰骶病變患者男25例，女25例，年齡33～74(53.5±2.3)歲，病程(6.5±1.5)年，腰骶病變嚴重程度為輕度27例，重度12例，重度11例。

1.2 方法 50例RC患者均行腰椎MRI檢查并進行腰骶病變分級，均由同一經驗豐富的影像科醫師進行閱片及診斷，50例腰骶病變患者均行排糞造影檢查及RC的診斷、分級。腰椎MRI檢查采用荷蘭飛利浦Achieva 1.5T超導型磁共振掃描儀，采用腰椎專用TCL線圈，掃描序列為快速自旋回波，掃描方位包括矢狀位、橫斷位、冠狀位，成像參數：T1加權成像重復時間(repetition time,TR)/回波時間(echo time,TE)=600 ms/12 ms；T2加權成像TR/TE=5 000 ms/120 ms，層厚4 mm,間隔1 mm,重建矩陣256×384,帶寬41.7,信號平均采集2次。排糞造影檢查采用日立大平板數字胃腸機與圖片存檔及通信系統(PACS)。檢查當天要求患者禁食早中餐，飲用大量白開水，下午檢查時患者左側臥位， 將硫酸鋇干混懸劑300 mL注入腸管，結束后讓患者坐上專門座椅，在X線透視下充分顯示恥骨聯合，拍攝患者靜息、提肛、用力排便時的直腸側位片，必要時加拍正位片。

1.3 診斷標準 RC根據《中醫肛腸科常見病診療指南》[4]中的標準進行診斷，患者臨床表現為排便困難、排便不凈感、直腸內下墜感、肛門堵塞感，便次可增多，嚴重者需手助排便；肛管直腸指診可觸及直腸前壁圓形、突向陰道薄弱區，用力排便時更加明顯。直腸前突分度診斷標準：直腸前突深度在6～15 mm為輕度，直腸前突深度在16～30 mm為中度，直腸前突深度≥31 mm為重度。

腰骶疾病診斷及分級標準[5]：(1)診斷。患者臨床表現為不同程度的腰痛或伴有一側下肢或雙下肢放射痛、麻木等；腰椎MRI提示椎間盤突出、變性、相應神經根受壓、脊髓變形、硬膜囊受壓、骨質增生、韌帶鈣化及椎管囊腫等。(2)嚴重程度。① 輕度：MRI提示椎間盤膨出或局限性突出，有或無神經根壓迫癥狀；② 中度：MRI提示椎間盤突出、輕中度椎管狹窄、骶管囊腫<1 cm,有神經根壓迫癥狀；③ 重度：腰椎MRI提示椎間盤脫出、游離型椎間盤突出、重度椎管狹窄、椎弓崩裂、腰椎滑脫、骶管囊腫>1 cm,有或無神經根壓迫癥狀。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。采用Kendall相關分析檢驗RC與腰骶疾病的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

50例RC患者中，腰椎MRI檢查提示合并有腰骶病變46例(92.0%)。25例輕度RC患者中，合并輕度腰椎病變21例，合并中度腰椎病變1例，無合并重度腰椎病變；18例中度RC患者中，合并輕度腰椎病變3例，無合并中度腰椎病變14例，無合并重度腰椎病變；7例重度RC患者中，合并輕度腰椎病變2例，合并中度腰椎病變1例，合并重度腰椎病變4例。Kendall相關分析顯示，RC患者直腸前突程度與腰骶部病變程度呈正相關(r=0.656，P<0.001)。

50例腰骶病變患者中，9例(18.0%)經排糞造影檢查確診為RC。27例輕度腰骶病變患者中，合并輕度RC 5例，無合并中度及重度RC病例；12例中度腰骶病變患者中，合并中度RC 3例，無合并輕度及重度RC病例；11例重度腰骶病變患者中，合并重度直腸前突1例，無合并輕度及中度RC病例。 Kendall相關分析顯示，腰骶病變患者腰骶部病變程度與直腸前突程度呈正相關性(r=0.545，P=0.048)。

3 討 論

目前大部分學者認為女性RC發生的主要原因與分娩有關，支配盆底肌的韌帶及盆底肌損傷、人體內激素水平變化、陰部神經受到牽扯、盆腔手術等也是導致RC的重要因素[6-7]；盆骶神經損害可加重盆底功能失調，進一步影響排便功能；而精神因素及先天性因素可能是其發生的影響因素[8]。也有學者認為RC為盆底松弛綜合征的一種表現而不是一個獨立的病變，以排便障礙、肛門墜脹疼痛或伴腹脹、腹痛、腰腿痛等為特征的RC歸因于骶神經功能障礙[9-10]。骶神經障礙引起的便秘主要源于腰骶神經與盆內臟神經障礙，由于這些患者常伴有腰痛及下肢功能障礙，由此推測其與腰骶疾病有關[11]。鄒瑋等[12]研究結果顯示，骶神經功能障礙合并腰骶病變的發生率可達60%～100%，骶神經障礙引起的便秘由腰椎退行性變、椎管狹窄、椎間盤突出等腰骶病變所致。RC主要是由腰椎間盤突出、骶椎間盤突出、椎間盤退行性變、腰椎滑脫、椎管狹窄、骶管囊腫、終板炎等一系列腰骶疾病壓迫或刺激骶神經所導致,或是某種物理和(或)化學因素對骶叢神經的直接作用而引起。臨床實踐中，推拿、理療、手術切除脫出椎間盤、椎板減壓等可緩解或消除神經根的壓迫，可使部分患者臨床癥狀得到消除或緩解。

腰骶疾病不一定合并RC，但RC患者大多合并有腰骶間盤突出(特別是L4/L5,L5/S1)、骶管囊腫、腰骶纖維織炎、椎體退行性變等病變。本研究結果顯示，本研究50例RC患者中，46例(92.0%)腰椎MRI檢查提示合并有腰骶病變，而50例腰骶病變患者中，9例(18.00%)經排糞造影檢查確診為RC；RC患者直腸前突程度與腰骶部病變程度呈正相關(P<0.05)，腰骶病變患者腰骶部病變程度與直腸前突程度亦呈正相關(P<0.05)，這與以往研究[11-13]結果一致。盆腔臟器由骶前神經支配，骶叢由腰骶干(L4～5)以及全部骶神經和尾神經的前支組成，與在第5腰椎和第1骶椎水平分出的左、右下腹神經構成盆叢。盆腔副交感神經在大腸運動中起重要作用，盆底肌肉、盆腔副交感神經受損，可使所支配的筋膜韌帶松弛而致組織器官位置異常下降，從而導致RC。因此，腰骶病變極有可能導致盆內臟或骶神經功能障礙,進而導致RC或加重RC的臨床癥狀。腰骶疾病中以腰椎間盤突出多見，腰椎間盤突出好發于L4/L5、L5/S1,直腸及肛管上部、周圍器官的神經支配主要來自盆叢,盆叢的骶神經根部途經L4、L5椎體旁，而接受肛管直腸感受的低級中樞在骶部脊髓(S2～S4),腰骶神經一旦受到壓迫,上述神經支配的肌肉反射功能降低,導致患者表現為排便困難、肛門堵塞、墜脹不適、排便不盡感等。

綜上所述，RC患者直腸前突程度與腰骶病變患者病變程度正相關，腰骶疾病可能是RC的病因之一。RC是一種涉及多學科的疾病，其產生機制十分復雜，腰骶疾病是其病因之一，具體病因仍需進一步研究。