膏方在女性不孕不育癥治療中的應用

劉海燕 代艷敏 趙 靜 白英哲 宋偉偉

膏方治養結合、藥補相宜，其適宜人群極為廣泛，除需“滋補強身”的人群及廣大亞健康人群外，對于婦科病中一些慢性病的調治也尤為有益。女性膏方調治疾病的歷史悠久，如益母草膏、鹿胎膏等一直沿用至今，近現代膏方也成為防病治病的常用劑型，在《膏方大全》中，秦伯未云:“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液，而所以營養五臟六腑之枯燥虛弱者也，故俗稱膏滋藥?！逼溲愿喾街委熖摪Y的優勢。

女性的生理現象以血為物質基礎，因此更易損傷氣血，引起生理機能的失衡，甚至衰減。此外，很多婦科疾病大多易復發，與體質因素有直接關系，需要長期治療，膏方針對不同體質，個體化裁，體現了因人因時因地制宜的原則[1]，又因其味道甘甜、服用方便，容易為患者所接受，因此女性非常適合用膏方調治，以補益臟腑氣血津液的不足，同時通過配伍達到治病養生的目的。膏方在婦科疾病方面的應用非常廣泛，尤其在女性不孕不育癥的治療方面有其獨特優勢，現筆者簡述如下。

1 排卵障礙

目前，我國有10%～20%的不孕率，其中20%～40%不孕不育的病因主要由排卵障礙所致[2]，排卵障礙是由下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調引起卵泡不能正常發育成熟，患者大多表現月經失調，多由機體臟腑氣血功能不足，氣機逆亂而致病。月經產生的基礎是氣血的化生，而臟腑為氣血化生之源，與腎肝脾的關系尤為密切。腎藏精，精化血；肝為女子之先天，藏血，主疏泄；脾為氣血生化之源，主統血；故調經之法，重在補腎、疏肝、健脾，調理氣血沖任。通過膏方調理可以安五臟，暢氣機，調氣血，沖任調和，血海則能按時滿溢，月經得以恢復。當陰陽氣血調暢，在腎精及后天脾胃傳輸的水谷精微的充養下，卵泡發育逐漸成熟，氤氳之時自能攝精成孕，所以調經促排卵以助孕。

現代藥理研究表明：補腎法可能通過對性腺軸、腎上腺及性腺激素效應器的多水平、多靶點作用，調節卵巢內激素水平與芳香化酶作用，從而改善卵巢的功能[3]，促進排卵機制出現，使患者排卵機制恢復、內分泌紊亂狀態得以逆轉。在中西醫結合促排卵治療中補腎養血配合理氣藥可以增加內膜厚度，降低子宮動脈血流阻力，有利于胚胎著床[4]，能明顯彌補促排卵西藥抑制內膜厚度的缺陷。另外，對于一部分卵巢儲備功能下降的女性在服用膏方期間配合情志調節，也能明顯提高卵泡質量及自然受孕率。

2 輸卵管因素

輸卵管因素是繼發性不孕的主要病因之一，大多由慢性盆腔炎癥引起，多有既往藥流、人工流產術或急性盆腔炎未能徹底治愈的病史，患者體質一般較差，病情纏綿難愈，病程遷延所致。輸卵管阻塞或積水屬中醫“癥瘕”“不孕”等范疇。多因寒凝、氣滯、濕熱、瘀阻沖任，經脈不通，不能攝精成孕。盆腔的炎癥初起多由濕熱實證引起，但病程纏綿，邪毒客于胞宮、沖任，日久損傷正氣，導致臟腑氣血陰陽虛損，故證型多為虛實夾雜、寒熱錯雜。慢性炎癥遷延日久，形成的粘連累及附件，影響輸卵管的通暢程度和拾卵功能，導致不孕或異位妊娠的可能。辨證治療應以扶正與祛邪并重。應用膏方能健脾胃，化濕濁，散瘀結，通過改善盆腔微循環障礙，壞死組織被吸收和消退，組織增殖減輕和組織粘連溶解[5]，輸通和恢復輸卵管的功能，促進精卵結合。同時綜合調理還能改善體質，可以預防和減少婦科炎癥復發的幾率。膏方扶正祛邪，氣血同補，病邪自去，提高機體抗病能力，對于慢性盆腔炎可以預防復發，甚至可痊愈。另外對于反復支原體衣原體感染影響受孕的因素也可以起到防治的作用。

3 反復流產 胚胎停育

反復流產，其發病率一般占育齡婦女的0.4%～0.8%[6]，占妊娠總數的 10%～15%，尤其近幾年不明原因的反復胚胎停育屢見不鮮，其發病率呈現逐年上升趨勢。反復流產及胚胎停育的病因較為復雜，能識別的病因僅占 50%，研究[7]證實的病因包括免疫功能異常、染色體異常、宮頸機能不全、母體內分泌異常、生殖道感染、母體生殖道異常等因素，免疫因素引起的復發性流產是目前臨床研究的重點和難點。臨床治療免疫復發性流產多采用主動免疫療法及被動免疫療法、中醫中藥等方法，目前反復流產和胚胎停育是綜合多種因素的復雜結果，不容易診查出明確病因，臨床療效不佳。中醫藥能調節人體免疫功能，其機制通過多層次、多靶點對免疫等因素進行調整，臨床往往收到意想不到的效果，不良反應少，在治療免疫復發性流產方面具有良好的效果，反復流產和胚胎停育均屬于中醫滑胎范疇，雖然其具體的病因尚未明確，但可能還是與環境和社會以及個體的因素有關，尤其是體質因素，若稟賦不足，腎氣虛弱，沖任不固，胎失所系；如平素脾虛，化源匱乏，胎失所養。依據治未病理論，本病在治療上尤為重視預防性孕前調理和孕后保胎相結合。中醫理論認為，腎藏精，為氣血之始，生殖之根，固胎之本；脾主健運，為氣血生化之源，養胎之本，而滑胎之病因，由多種因素導致人體氣血虧虛，腎氣不固，脾不養胎，當從補益脾腎論治。因此根據不同體質組方用藥，或溫腎健脾，或疏調氣血，胎孕既成，則賴先天之腎精的滋養和腎氣的穩固，以及后天之脾之運化精微的濡養，膏方效緩而持久，對本病的防治有很好的效果。通過孕前的膏方調理，能改善偏頗的體質狀態，實施個體化治療，孕后固腎養胎，為胚胎的發育提供良好的條件，能明顯增加成功妊娠率，才無屢孕屢墮之弊。

4 子宮內膜異位癥

子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥合并不孕的發病機理尚未完全清楚，目前的研究表明其合并不孕的因素是多方面的，內異灶引起盆腔組織解剖結構異常，輸卵管周圍粘連迂曲，以及免疫異常等引起盆腔內環境和子宮內膜容受性的改變、生殖內分泌的變化等因素有關。多種因素的參與使內異癥性不孕不育的治療難度增大。中醫認為腎虛血瘀是子宮內膜異位癥的主要病理基礎，因此補腎祛瘀法對子宮內膜異位癥的內分泌紊亂和免疫功能有很好的調整作用[8，9]。

膏方以補腎祛瘀藥為主，佐以散結、利濕等治法，補虛與祛瘀并舉?；钛?、軟堅散結使氣血運行通暢，腎精與血得補，同時補助腎氣能增加祛瘀散結之動力，促進組織器官功能的恢復，改善機體免疫能力，最終促進慢性炎癥的消散和吸收，萎縮和抑制異位灶，同時補腎活血藥還可以改善內異癥患者盆腔內環境，增加卵巢局部血流，恢復輸卵管功能，誘發卵泡成熟并有效排卵，加強黃體功能[10]。如此標本兼治，不僅能明顯緩解痛經程度，還大大滿足了內異癥患者的生育要求。

5 不明原因的不孕

在世界范圍內不孕癥在孕齡期婦女中的發病率為 15%～20% ，在不孕癥中大約15%的患者屬于不明原因性不孕[11]。但不明原因的患者也不一定真的都不存在病因。研究表明不孕的原因可能還是與免疫性因素、輸卵管的功能障礙、不嚴重的子宮內膜異位癥、年齡因素和精子的相關功能缺陷等有關[12]。由于迄今尚缺乏對原因不明患者的循證醫學證據，難對其進行合理治療，而采取期待治療，真正獲得妊娠的幾率并不高。在西醫找不到病因的情況下，中醫膏方針對患者個體表現的不同的證，進行四診合參，綜合考慮，辨證論治，通過調治五臟六腑、氣血津液，整體調理，使臟腑調和，氣血充足，陰陽平衡，糾正偏失體質，秦伯未曾曰：“膏方非單純補劑，乃包含救偏卻病之義”，即膏方可以以偏糾偏，重構氣血陰陽的平衡，使身體處于一個天時地利人和的“和合”的良好狀態，為受孕排除障礙，臨床往往屢獲奇效。

不明原因的不孕不育中有一部分患者是因為精神因素，長期的失敗經歷催生自卑、無助、焦慮、抑郁等心理障礙，尤以焦慮、抑郁多見。心理因素和不孕不育間存在惡性循環。不孕現狀使患者發生不良的心理問題；同時，壓抑、焦慮等不良情緒又要抑制機體的神經內分泌系統，從而使下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸被激活[13]，下丘腦-垂體-卵巢軸的功能異?？赡軓母鱾€水平被抑制，進而影響生育功能。臨床治療過程中要考慮不孕癥患者心理因素的問題，綜合考慮，制定合理的方案和計劃，給予足夠的理解與支持，幫助患者保持良好的心理狀態，才能有較強的適應能力[14]，因此在膏方中加疏肝解郁藥配合心理疏導，往往能讓一部分患者順利受孕，這也是中醫情志療法的優勢體現。

近年來，不孕不育發病率逐年上升的原因，可能與晚婚晚育、人工流產、性傳播疾病、生活壓力大及不良生活飲食習慣等相關，不孕不育癥患者的就醫之路大多艱辛，一般輾轉多處，心理壓力大，身心疲憊。病因大多涉及多臟腑功能失調，所以證型相對復雜，應用膏方，可以全方位布陣投藥，兼顧多方面因素，藥效雖緩但作用持久，而且膏方服用方便，口感好，所以在治療不孕不育癥中有明顯的優勢。女性在孕前服用膏方，把身體調理到最佳狀態，可以提高孕后抵抗力預防疾病，對母嬰均有好處。

膏方根據病因病機辨證論治，量大味多，兼顧全面，且其加入的各種膠類等血肉有形之品，藥材能起到緩釋作用，使藥效作用強度適中，作用時間延長，藥效穩定，保持機體相對的動態平衡。對于采用現代輔助生育技術的不孕癥患者，膏方可以在不同環節介入，能明顯改善生殖系統的功能，提高卵細胞及囊胚質量，改善子宮內膜的容受性，中西醫結合明顯提高臨床妊娠率[15]。

中醫中藥對于生殖內分泌的整體調控作用已經被廣泛認可[16，17]。膏方調治不孕不育效果明顯，值得推廣，但我們在臨床應用時應注意以下幾點：1)膏方一般補益藥較多，切忌一味壅補，開具膏方時，醫生要依據患者體質偏勝和不足，細問病史，詳察病情，診斷明確、病證結合、斟酌用藥，考慮周全，綜合分析，注重兼顧肝脾腎，辨體質與辨證結合，才能制訂出最適于患者病情的組方，方能奏效。2)重視膏方的服用方法，如初服膏方或內有實邪或脾胃功能不良者，可先予開路方，祛除實邪，時刻不忘顧護脾胃，在應用滋膩的補益藥時，兼顧胃氣，要保護好后天之本，使其正常發揮運化功能，使水谷精微轉化生成氣血的目的。服用過程中如遇感冒、發熱、腹瀉、納呆等特殊情況酌情停服或者減量。3)注意用藥安全，患者有生育要求，在治療過程中隨時有妊娠可能，因此可以通過監測排卵、測基礎體溫等方法，及時發現懷孕可能，用藥時平和進補，藥味劑量適度，應慎用峻下破瘀等藥。4)服藥期間定期隨訪，通過信息反饋及時發現問題，患者依從性好，滿意度高有助于提高療效。服藥期間還應進行飲食和生活方式的指導，注意調節情志，疏導不良心理因素，不孕癥患者大多緊張焦慮，尤其是一部分原因不明的不孕不育患者，要注意安慰鼓勵，身心治療，幫助患者增強信心，排除思想顧慮，醫患積極配合，讓膏方的治療效果最大化。