運用根原因分析及行動法改善壓脈帶長時間未松事件

□ 黃贛英 HUANG Gan-ying 陸駿 LU Jun 傅蓉 FU Rong 沈小玲 SHEN Xiao-ling*

根原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一項結構化的問題處理法，主要針對易發生的問題逐步追尋，找到系統原因加以改善，從而在根本上避免相同失誤的反復發生，作為一種回溯性分析的管理工具，在醫療質量持續改進中起到了重要作用[1]。根原因分析及行動法(Root Cause Analysis and Actions，RCA2)是在其基礎上添加了行動和過程管制兩個環節，進一步明確活動的最終目標是改善行為和改進效果，提高活動效率及意義[2]。現將本科室一例靜脈留置針穿刺后壓脈帶長時間未松的不良事件進行根原因分析及行動法分析，報告如下。

案例介紹

患者，女，76歲，既往有高血壓病史。午飯后突發左側肢體偏癱，意識模糊，當地醫院就診后考慮行動脈取栓術，于2017年11月17日中午13∶36轉入我院急診科，診斷“腦血管意外”，進入搶救室后進入腦梗死介入治療流程，急診護士開通左、右手臂靜脈通路，完成術前準備后送入導管室，導管手術完成后，16∶30送入病房，交接過程中發現患者左手部皮膚發紫腫脹，發現左關節肘上5厘米處壓脈帶未松，給予松開壓脈帶，拔除左手留置針，抬高患肢，17∶30檢查肢體，皮膚顏色及腫脹較前緩解。

組建根原因分析行動小組

1.組建小組。此不良事件涉及兩個科室三個環節，領導高度重視，成立專案改善小組，成員為護理部副主任、科室護士長、高年資護士。護理部副主任作為輔導員指導小組工作，組長由本科室護士長擔任，具有豐富的管理經驗和較強的分析能力；成員為臨床一線人員，具備一定的分析能力和評判性思維能力，該事件涉及靜脈治療，因此其中一人為本科靜脈治療專科護理團隊成員，團隊成員共7人。……