0.3%羅哌卡因連續硬膜外阻滯在經皮腎鏡碎石術中的麻醉效果

劉大清 張劍波 曾衛湘 程彩妮

[摘要]目的 探討0.3%羅哌卡因連續硬膜外阻滯在經皮腎鏡碎石術中的麻醉效果。方法 選取我院2017年1月～2018年1月收治的行經皮腎鏡碎石術患者161例，按照隨機數字表法分為對照組（n=80）和觀察組（n=81），對照組患者接受1%利多卡因+0.5%羅哌卡因連續硬膜外阻滯麻醉，觀察組患者接受0.3%羅哌卡因連續硬膜外阻滯麻醉。比較兩組患者圍術期不同時間點的血流動力學指標、鎮痛效果及麻醉后肌力情況。結果 兩組患者T1、T2、T3時的心率、平均動脈壓高于T0時，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者T1、T2、T3時的血氧飽和度與T0比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3時的心率、平均動脈壓、血氧飽和度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者T0、T1、T2、T3時的VAS評分比較，，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的肌力情況優于對照，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 0.3%羅哌卡因連續硬膜外阻滯麻醉在經皮腎鏡碎石術中具有較好的麻醉效果，對血流動力學影響小，鎮痛效果確切，肌松效果不明顯，安全可靠。

[關鍵詞]羅哌卡因;連續硬膜外阻滯麻醉;經皮腎鏡碎石術

[中圖分類號] R691.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）1（b）-0168-04

[Abstract] Objective To explore the anesthetic effect of 0.3% Ropivacaine for continuous epidural block in percutaneous nephrolithotomy. Methods All of 161 patients with percutaneous nephrolithotomy treated in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected and divided into the control group （n=80） and the observation group （n=81） according to the random number table method. The control group received 0.1% Lidocaine+0.5% Ropivacaine for continuous epidural anesthesia， and the observation group received 0.3% Ropivacaine for continuous epidural anesthesia. Hemodynamic indexes， analgesic effect and muscle strength at different time points were compared in patients between the two groups during perioperative period. Results The heart rate and mean arterial pressure at T1， T2 and T3 were higher than those at T0 in patients of the two groups， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with at T0， there was no significant difference in oxygen saturation at T1， T2 and T3 in the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in heart rate， mean arterial pressure and oxygen saturation at T1， T2 and T3 between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in VAS scores at T0， T1， T2 and T3 in patients between the two groups （P>0.05）. The muscle strength of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions in patients between the two groups （P>0.05）. Conclusion Continuous epidural anesthesia with 0.3% Ropivacaine has a good anesthetic effect in the percutaneous nephrolithotomy. It has little effect on hemodynamics， the analgesic effect is accurate， the effect of muscle relaxation is not obvious， and it is safe and reliable.

[Key words] Ropivacaine; Continuous epidural anesthesia; Percutaneous nephrolithotomy

隨著微創外科技術不斷進步，經皮腎鏡碎石術已成為治療腎多發性結石的首要選擇方法，其具有手術創傷性小、碎石干凈、適宜范圍廣的優勢[1-2]。在經皮腎鏡碎石術手術準備至手術期間需要進行短時間內體位改變，對患者的呼吸、循環功能有較大影響[3]，目前經皮腎鏡碎石術采取的麻醉方法為全身麻醉、硬膜外麻醉、脊-硬膜外聯合麻醉等。連續硬膜外麻醉是通過將麻醉藥注入硬膜外，阻滯脊神經根，使脊神經根支配區域麻醉，該方法操作簡單、恢復快且價格經濟，麻醉效果確切[4]。目前關于連續硬膜外麻醉中藥物濃度的選擇報道不一，為了確定麻醉效果好、血流動力學穩定、安全性良好的的麻醉藥物濃度，本研究主要比較、觀察不同麻醉藥物濃度在經皮腎鏡碎石術連續硬膜外阻滯麻醉中的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年1月至我院接受經皮腎鏡碎石術的患者161例。納入標準：①患者臨床表現、影像學檢查滿足輸尿管結石診斷標準[5];②年齡為18～65周歲;③美國麻醉醫師協會ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級[6];④患者體重指數（BMI）<30 kg/m2;⑤患者手術前2周內未接受抗凝藥物、止血藥及抗纖溶藥物治療。排除標準：①對麻醉藥物過敏者;②脊柱畸形患者;⑤不愿簽署研究知情同意書者。本研究已獲得醫院倫理委員會同意，按照隨機數字表法將納入研究的患者分為對照組（n=80）與觀察組（n=81）。對照組中，男48例，女32例;年齡為20～54周歲，平均（34.12±7.80）歲;結石分布：腎盂腎盞結石21例，輸尿管上段結石53例，輸尿管中段結石6例;ASA分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級45例。觀察組中，男51例，女30例;年齡為19～53周歲，平均（35.01±7.89）歲;結石分布：腎盂腎盞結石19例，輸尿管上段結石48例，輸尿管中段結石14例;ASA分級：Ⅰ級37例，Ⅱ級44例。兩組患者的性別比、年齡、結石分布等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

患者術前完成各項檢查，術前禁食8 h、禁水3 h，兩組患者術前30 min接受苯巴比妥（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H50021537，1 ml∶0.1 g）0.1 g、阿托品（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021172，1 ml：0.5 mg×10支）0.5 mg肌內注射，靜脈滴注500 ml羥乙基淀粉氯化鈉注射液（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20065430，羥乙基淀粉130/0.415 g，氯化鈉2.25 g），常規連接心電監護儀進行監護。患者取左側臥位，盡量彎曲脊柱暴露椎間隙，于L11～12椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導管約3.5cm。隨后兩組患者取平臥位，對照組患者經硬膜外導管輸注1%利多卡因（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13022313，5 ml∶50 mg）+0.5%羅哌卡因（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103552，20 mg∶10 ml）混合液20 ml，觀察組患者經硬膜外導管輸注0.3%羅哌卡因20 ml。在手術過程中可依據個體差異輸注不超過5 ml的局部麻醉藥，使麻醉平面保持在T6～S4。麻醉成功后患者取膀胱截石位行輸尿管插管，輸尿管插管成功后患者轉為俯臥位行經皮腎鏡碎石術。術后連接鎮痛泵，兩組患者鎮痛藥物均為0.15%羅哌卡因+0.5 mg/L舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，5 ml∶0.25 mg）+100 ml生理鹽水，泵注時間為15 min。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者不同時間點血流動力學指標：心率、平均動脈壓、血氧飽和度;疼痛視覺模擬（VAS）評分，麻醉效果確切后的肌力情況及不良反應發生率。時間點選擇：麻醉前（T0）、膀胱截石位輸尿管插管（T1）、俯臥位腎盂穿刺（T2）、俯臥位氣壓彈道碎石（T3）。VAS評分是在紙上面劃1條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。肌力分為0級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮;1級：僅測到肌肉收縮，但不能產生動作;2級：肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面;3級：肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能抵抗阻力;4級：肢體能做對抗外界阻力的運動，但不完全;5級：肌力正常。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 23.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組不同時間點血流動力學指標的比較

兩組患者T0時的心率、平均動脈壓、血氧飽和度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3時的心率、平均動脈壓較T0均有所升高（P<0.05），血氧飽和度差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3時的心率、平均動脈壓、血氧飽和度比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組不同時間點VAS評分的比較

兩組患者T0、T1、T2、T3時的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者肌力情況的比較

兩組麻醉效果確切后，兩組均未出現0、5級肌力的患者。觀察組的肌力情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組安全性的比較

觀察組的不良反應總發生率為6.2%，對照組為5.0%，兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

經皮腎鏡碎石術自1976年開展以來，隨著微創技術與手術方法的不斷改進，經皮腎鏡碎石術已成為治療復雜結石如鹿角形結石、大體積結石的標準術式，較開放手術具有手術創傷性小、碎石效果好、術后恢復快的優勢[7-8]。經皮腎鏡碎石術手術過程中需要頻繁變換體位，易引起心率反射性加快，但血壓一過性降低，導致患者出現黑懵、惡心嘔吐等不適，部分患者可能出現麻醉平面過高導致呼吸困難[9]，體位變換導致的循環、呼吸改變對麻醉提出了更高的要求。研究表明[10]，不同麻醉藥物濃度對手術過程中患者的影響是不同的，呂志瑞等[11]的研究表明，0.3%濃度羅哌卡因相較0.5%濃度羅哌卡因在經皮腎鏡碎石術麻醉中鎮痛效果更好，血流動力學更穩定。

本研究結果顯示，0.3%羅哌卡因與濃度1%利多卡因+濃度0.5%羅哌卡因連續硬膜外阻滯麻醉對血流動力學的影響差異無統計學意義（P>0.05）。本研究體位變換主要在麻醉穿刺后由側臥位轉平臥位，隨后由平臥位轉為膀胱截石位，輸尿管插管成功后轉為俯臥位，這過程中血流動力學生理變化劇烈主要為俯臥位引起[10]，原因在于：①連續硬膜外阻滯胸段神經可導致內臟神經麻痹，引起內臟舒血管神經興奮，引起血管擴張致使回心血量減少[11];②膀胱截石位轉為俯臥位后雙下肢降低導致回心血流減少;③連續硬膜外阻滯麻醉導致血管平滑肌舒張，骨骼肌張力降低，俯臥位胸部受壓，壓迫下腔靜脈導致回心血量降低。較為合適的經皮腎鏡碎石術連續硬膜外阻滯應達到阻滯平面廣、肌松效果不明顯、鎮痛效果好且血流動力學波動較少[12-13]。本研究中，兩組患者不同時間點的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示低濃度0.3%羅哌卡因與1%利多卡因+濃度0.5%羅哌卡因的鎮痛效果相似。此外，觀察組3、4級肌力比例為85.2%，明顯高于對照組，提示觀察組的肌松效果不明顯，麻醉效果更好。羅哌卡因作為新藥，屬于酰胺類長效局部麻醉藥[14]，研究表明[15]，低濃度羅哌卡因對循環及呼吸的影響更小，且該藥對感覺神經阻滯效果好，但對運動神經阻滯效果差，所以麻醉后肌松效果不明顯。本研究還發現低濃度羅哌卡因未增高不良反應發生率，安全可靠。

綜上所述，低濃度羅哌卡因在經皮腎鏡碎石術連續硬膜外阻滯中具有較好的效果，對血流動力學影響小，鎮痛效果確切，肌松效果不明顯，安全可靠，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-05-14 ?本文編輯：許俊琴）