動靜脈置管拔管規范化止血方案的應用效果

程芬 鄭曉芳 程李梅 余紀嵐 方佳 熊明桂 徐月圓

[摘要]目的 探討護理人員應用動靜脈置管拔管規范化止血方案的效果。方法 選取2017年1月～2018年1月江西省鷹潭市人民醫院收治的260例需要使用動脈置管與深靜脈置管患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，每組各130例。對照組拔管后采用常規止血方法，研究組在此基礎上采取改善規范后的止血方法，比較兩組患者的護理總滿意度和拔管后并發癥總發生率。結果 研究組患者的護理總滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者拔管后的并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 改善規范后的止血方法能降低患者拔管后發生皮下血腫、出血等并發癥的概率，減少患者的痛苦，提高患者的護理滿意度，同時能夠減少醫療器材的消耗，節約資源。

[關鍵詞]動靜脈置管拔管;規范化;止血方案;并發癥

[中圖分類號] R248.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0206-03

目前臨床上常見的動靜脈置管種類主要包括深靜脈置管（頸內、鎖骨下和股靜脈置管），動脈置管（橈、肱、股和足背動脈置管），外周靜脈置管（鋼針、留置針、中心靜脈導管）以及床邊血透管[1-2]。《基礎護理學》中沒有明確規定拔掉這類置管后止血時按壓的方法、按壓的力度、按壓的面積和按壓的時間等，一般情況下以按壓止血直至穿刺點不出血為原則[3]。在各類動靜脈置管中，動脈置管與深靜脈置管在胸骨科術后患者中尤為普遍，有些護士只重視導管置入技術、配合技術與置管護理，缺乏規范的導管拔除技術[4-5]，在動靜脈置管拔管后的止血方法上操作隨性、不規范，缺乏專業性，這種拔管后不規范的止血方法往往會帶來巨大風險。本研究將改善動靜脈置管拔管后的止血方法聚焦于動脈置管和深靜脈置管，選取260例患者作為研究對象，探討規范化的動靜脈置管拔管止血方法對患者拔管后發生并發癥的概率，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年1月江西省鷹潭市人民醫院收治的260例需要使用動脈置管與深靜脈置管患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，每組各130例。對照組中，男67例，女63例;年齡45～70歲，平均（56.2±1.5）歲;使用動脈置管65例，使用深靜脈置管65例。研究組中，男66例，女64例;年齡45～70歲，平均（57.4±1.5）歲;使用動脈置管65例，使用深靜脈置管65例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者及其家屬均知情同意本研究。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①神志清醒，生活能自理者;②無凝血功能障礙者。排除標準：①神志不清醒，不能夠生活自理者;②具有凝血功能障礙等出血性疾病者：③具有血液系統方面的疾病者。

1.2方法

對照組患者動靜脈置管拔管后護理人員采取常規的止血方法，即未改善前的止血方法包括棉簽按壓法和棉球按壓法。研究組采取改善規范后的止血方法，具體如下。①在按壓人員方面，必須為護士或醫生;在按壓流程方面，護士在拔管前需要了解患者的凝血酶原時間（PT）、血小板（PLT）等化驗指標以及抗凝藥物使用情況，完善健康指導，拔管后1、24 h分別對穿刺部位進行評估，觀察有無血腫及皮下出血。②按壓方法是本研究討論的重點。在材料上擬選無菌紗布法，其優點為操作方便，有足夠的按壓面積，減少穿刺點受污染的可能性。與其它按壓用物比較，如棉簽法：雖然能夠做到無菌，但棉簽較硬且較細，按壓過程中與皮膚接觸的面積不大且容易滾動致使壓力不均勻，導致患者感到疼痛，并且棉簽因為體積較小，在按壓時容易偏移穿刺點導致出血。棉球法：干棉球雖然可以減少對穿刺點的刺激，減輕疼痛，但會有棉絮殘留在皮膚表面，容易造成穿刺點污染;酒精棉球雖然止血成功后在穿刺點處無殘留物，但對穿刺點有刺激，易造成穿刺點污染。鑒于此，在材料上選擇無菌紗布。③在按壓時間上，計劃采用循證研究的方法。橈動脈動脈采血后按壓時間為（6.2±1.1）min。本研究計劃至少按壓3 min，尋找最恰當的按壓時間。④在按壓部位上，由于穿刺時皮膚與穿刺針頭成一定角度，皮膚穿刺點在血管穿刺點下方，按壓時應按壓在皮膚穿刺點及血管穿刺點（血管穿刺點及上方0.2～3.0 cm處）。擬采用的按壓部位以穿刺點為按壓起點，向心端按壓，并沿血管走形。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的護理總滿意度和拔管后并發癥總發生率。護理滿意度分為滿意、基本滿意和不滿意3個方面。采用調查問卷的方法，問卷內容主要是患者對護士拔管后止血操作的評價。是否引起不必要的疼痛，是否引起并發癥，護士的服務態度、交流溝通及舒適度，每項分值20分，總分值0～100分，其中>90分為滿意;70～90分為基本滿意;<70分為不滿意，總滿意度=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。并發癥主要包括皮下出血和血腫。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 18.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者護理總滿意度的比較

研究組患者的護理總滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發癥總發生率的比較

研究組患者的并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

動脈置管對手術后監測多項指標、指導治療、血氣分析起著重要作用;深靜脈置管可用于輸注高濃度藥物、測量中心靜脈壓、非腸道營養支持等;外周靜脈置管一般用于常規補液治療[6-8]。拔掉各類動靜脈置管后若沒有進行有效的止血措施，會給患者帶來恐慌與痛苦，同時皮下淤血及出血是血管受到損傷的特征指標，給下次靜脈穿刺造成困難。必須使預防皮下出現瘀血的每項工作落到實處，讓發生皮下瘀血的概率降到最低[9]。

陜海麗等[10]指出，在臨床上探討有效、合適的拔管后按壓局部穿刺點的時間甚為重要。針頭拔掉后按壓血管穿刺點的時間越長，出現皮下瘀血的概率越低。但在實際的護理工作中因為一些制約因素，按壓動作很難保持較長時間。若按壓穿刺點的時間過長，患者的依從性不佳，而時間過短容易造成皮下瘀血。不同的穿刺部位按壓穿刺點的時間存在差異[11]，股動脈局部按壓10～15 min，橈動脈局部按壓2～5 min，足背動脈局部按壓2～5 min，股動脈所需按壓時間最長，其次為橈動脈，最短為足背動脈。藥物對拔管后止血也存在影響，以橈動脈置管者為例，有研究顯示[12]，瓣膜手術患者因長期服用阿斯匹林或抗凝治療，其凝血機制較差，在拔針后按壓15 min較為合適，按壓10 min才能有效防止血腫發生。對于先天性心臟病術后的患者，按壓5 min比較適宜。本研究采用循證研究的方法，計劃從至少按壓3 min，尋找出各個部位最恰當的按壓時間，有效降低皮下淤血的發生率。

機體正常的凝血、止血功能，主要依賴血小板的數量和質量，完好無損的血管壁功能、結構以及血漿中正常活性的凝血因子。拔掉動靜脈置管后的止血活動包含兩個止血機制[13]，生理止血與壓迫止血。生理機制指小血管受到損傷后，局部血管受到刺激進行收縮且血管內膜受到損傷后血小板被激活進行聚集、黏附與凝血系統共同作用形成血栓堵住傷口使出血情況得到抑制;壓迫止血指壓迫局部血管，暫時阻止局部的血液流動。有研究者提出[14]，除了拔管的方法，按壓止血的手法、時間、面積，拔管后的體位之外，護理人員的自身因素（如對患者凝血功能的了解）會對拔管后皮下是否出現瘀血產生影響。本研究中護士或醫生在拔管前充分了解患者的PT、PLT等化驗指標以及抗凝藥物使用情況，完善健康指導，使患者并發癥的發生有效降低。

臨床上患者經常在按壓一定時間后未見穿刺點出血而停止按壓（其實血管止血并不完全），致使按壓止血失敗，引起皮下淤血，多由于護士沒有正確指導患者和家屬相關按壓手法，也是導致穿刺靜脈出現慢性滲血，引起皮下淤血的重要原因。陳娟等[15]提出，拔針后由于護理人員的工作慣性，讓患者自行按壓針眼處，具體怎么按壓及時間無明確說明，應對患者加強教育指導，讓患者主動參與，共同認識到保護靜脈的重要性，從而融洽護患關系，提高護理質量。

綜上所述，改善規范后的止血方法可以顯著降低皮下出血和血腫等并發癥的發生，提高患者的護理滿意度，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-09-04? 本文編輯：劉克明）