PDCA護理模式在兇險性前置胎盤剖宮產中的應用效果

吳嘉慧 王敏

[摘要]目的 探討PDCA護理模式在兇險性前置胎盤（PPP）剖宮產中的應用效果。方法 選取2013年6月～2018年6月我院收治的72例PPP產婦作為研究對象，所有產婦均行剖宮產聯合介入術，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各36例。對照組產婦采用常規護理方法，觀察組產婦在對照組的基礎上采用PDCA護理模式。比較兩組產婦的并發癥發生情況（產后出血、貧血、產褥感染），并采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估兩組產婦術前、術后的情緒狀態。結果 所有產婦均順利完成剖宮產，手術完成度100%。觀察組產婦的產后出血、貧血及產褥感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組產婦術前的SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組產婦術后的SAS、SDS評分均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組產婦術后的SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 PDCA循環護理模式可有效提高PPP產婦的手術完成度，降低術后并發癥的發生率，能有效促進術后康復，改善心理狀態。

[關鍵詞]兇險性前置胎盤;PDCA;剖宮產;護理

[中圖分類號] R473.71? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0242-04

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）臨床定義為既往有剖宮產史，二次妊娠出現前置胎盤且胎盤附著于子宮瘢痕處，是妊娠晚期陰道出血的主要原因。PPP的臨床發病率較低，但卻是產科常見的急重癥疾病之一[1]，對于PPP產婦，臨床處置不當，易危及母嬰生命安全[2]。其次，PPP產婦大多合并不同程度的抑郁和焦慮，負面情緒不僅影響其生理功能的恢復，甚至會增高治療的死亡率。因此，針對PPP產婦進行有效的處置，包括提高治療效果和心理疏導顯得尤為重要。護理是臨床治療過程中重要的關鍵環節，PDCA循環護理管理模式是根據既往護理工作中存在的問題，進行針對性的有計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）和調整（action）的模式，在其他疾病護理中已得到效果良好的共識[3]。本研究選取我院收治的72例PPP產婦作為研究對象，旨在探討PDCA護理模式在PPP剖宮產中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2018年6月我院收治的72例PPP產婦作為研究對象。納入標準：①符合《婦產科學》7版中的診斷標準[4];②孕齡>34周;③年齡23～36歲。排除標準：①凝血功能異常者;②既往有出血性疾病者;②合并高血壓、糖尿病等基礎疾病者;③量表數據填寫不完整或未能正確理解量表內容者。按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各36例。觀察組中，年齡24～36歲，平均（27.9±5.2）歲;孕齡34～36周，平均（35.2±1.1）周;胎盤完全前置12例，部分前置21例，低置性前置3例。對照組中，年齡23～35歲，平均（28.3±4.6）歲;孕齡34～37周，平均（35.4±1.3）周;胎盤完全前置13例，部分前置19例，低置性前置4例。兩組產婦的年齡、孕齡、胎盤前置類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有產婦均簽署知情同意書。

1.2護理方法

兩組產婦均給予常規護理干預，包括入院宣教、生命體征監護、手術切口護理、新生兒護理、母乳喂養和飲食指導等。觀察組產婦在此基礎上給予PDCA循環護理，具體措施如下。①P（計劃，plan）：成立PDCA循環護理管理小組，由手術室護士長擔任小組組長，成員包括1名副主任醫師、1名介入專科護士和責任護士。計劃護理干預按照術前護理、術中護理和術后護理3個階段組成，每個階段均按計劃制定相關的護理策略，每個月開展自查活動，針對護理措施執行過程中的問題進行檢查，由小組討論決定是否調整[5]。②D（執行，do）：責任護士在術前對PPP產婦進行心理調查，對產婦的心理狀態和想法進行綜合評估，有針對性地進行前置胎盤的健康宣教，強調健康心理狀態對胎兒的重要性，可對后續的治療進行模擬演示，告知臨床效果和安全性。由責任護士負責監督產婦住院期間要保證絕對臥床休息，以左側臥位為主，即腰部微彎到舒適的體位，左腿放松伸直，將右膝彎曲置于左腿上，維持脊柱縱軸和右大腿之間的夾角在90°，胸壁自然貼于床面，指導產婦家屬每天早中晚各1次進行腰背部和肢體的按摩，促進血液循環。間斷吸氧提高產婦的氧儲備，每次持續低流量吸氧1 h，每天3次。囑咐產婦要保持外陰的干燥，勤換會陰護理墊。專科護理進行術中護理，進入手術間后進行導尿。開腹前，手術醫生需要在介入DSA系統顯影下經股動脈預置球囊放入腎動脈腹主動脈段，應提前準備兩套手術鋪巾，并保持介入器械臺的無菌。切開子宮前，使用球囊間歇性阻斷腹主動脈，至胎兒及胎盤娩出，阻斷時間不超過30 min，避免胎兒窒息等并發癥發生[6];術中應準確記錄手術時間，并及時提醒手術醫生，如超過時間未順利完成，需暫停阻斷后，待血流恢復1～2 min后方可再次阻斷。術后應妥善固定宮腔內球囊管道，避免產婦用力壓迫宮底導致球囊從引導脫出，且24 h內拔除球囊，避免感染[7]。責任護士進行術后護理，術后產婦在麻醉未蘇醒前應去枕平臥，保持呼吸道通暢。術后股動脈穿刺點應壓迫20 min，同側腿制動24 h。術后48 h內保持絕對臥位，避免血壓波動。可適當在進行輕度的體位調整，使機體保持舒適的體位。進行陰道護理，每日2次使用安爾碘擦洗外陰，避免感染;對下腹部進行按摩，力度宜輕柔，促進惡露排出。③C（檢查，check）：檢查是PDCA模式的中間環節，采用檢查手段，對計劃和執行過程中進行針對性地評價。術前和術后護理措施的完成度由小組組長進行巡查，每天1次;術中護理措施的滿意度評價由手術的副主任醫師術后進行評估。所有的檢查內容、完成度和滿意度評分均以文字的形式記錄。④A（調整，action）：在每個月的自查例會上，根據檢查的結果進行反饋，由組長組織組員進行討論協商，從護理措施的實踐性、可行性和療效性進行綜合評估，以投票的形式決定是否進行護理措施的調整，并在例會的記錄本上登記在案。對調整的護理措施需要制定明確的療效評價標準，在下一次的例會上進行總結。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組產婦術后的并發癥發生情況（產后出血、貧血、產褥感染），并采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估兩組產婦術前、術后的焦慮和抑郁等負面情緒狀態及主觀感受。每個量表均有20個項目，每個項目分4個評分等級。各項評分之和為原始分，原始分×1.25的整數部分為患者SAS和SDS的標準評分，分值越高，代表焦慮或抑郁情緒越嚴重。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組產婦術后并發癥發生情況的比較

所有產婦均行剖宮產聯合介入治療，手術完成度100%，共有3例在術后出現不同程度的呼吸急促，其中1例出現輕度紫紺，采用肩墊3 mm硬枕，頭部稍后仰，拉伸頸部，并予以面罩吸氧后緩解;1例產婦陰道大出血，予以急診手術，靜脈輸血后康復，所有產婦均順利出院。觀察組產婦的產后出血、貧血及產褥感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產婦術前、術后SAS及SDS評分的比較

兩組產婦術前的SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組產婦術后的SAS、SDS評分均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組產婦術后的SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

PPP的研究大多集中在治療模式的改變，包括手術方式的改變等，但對術后護理的研究，相關報道甚少，對PPP產婦的情緒變化也缺乏有效的數據。合理有效的護理措施既可以提高護理效率，也可以提高臨床護理的依從性。本研究采用PDCA護理模式，全程對PPP產婦進行有計劃的針對性護理，有效提高手術成功率。

網絡信息發達的時代，PPP產婦會從各種渠道了解相關信息，由于缺乏專業人員指導，反而會過分擔心自己及胎兒的安全，存在過度焦慮和恐懼的心理，不良的情緒會間接對產婦和胎兒產生影響，進而影響后續治療。術前心理護理措施的開展，可獲取產婦足夠的信任度，使產婦樹立康復的信心，配合醫護人員的治療。同時術前專業的體位指導，能夠減輕胎兒對產婦的壓迫，降低逆行感染的發生率。既往對PPP產婦的導尿時機并無確切的報道，本研究認為應在產婦進手術間以后才進行導尿，防治導尿管刺激尿道和膀胱引起宮縮，造成胎盤早剝等并發癥發生，但其具體相關機制需進一步證實[8]。手術是PPP治療的主要方法，手術方法的改進提高了手術的成功率，但對術中的護理也提出了更高的要求。術中的護理應當由介入專科護士實施，圍繞手術醫生開展，作好協調輔助工作，尤其是術中的阻斷時間，應當精確到秒，避免出現不良的手術并發癥[9]。術后應嚴密監測產婦的生命特征，出血是PPP產婦術后重點觀察的指標，應詳細記錄陰道的出血量、顏色、出血時間，做到早預防、早干預，降低出血的風險。所有產婦均在出院前建立個人檔案，詳細記錄其基本信息和聯系電話，由責任護士定期采用電話隨訪或上門隨訪的形式，了解產婦的心理狀態，并作好疏導工作[10];并指導產婦進行正確的哺乳和健康的飲食[11]。PDCA護理模式從團隊組建開始，在具體過程中護理措施的執行、護理效果的檢查均指定專人負責，由團隊組長有的放矢進行調整，極大提高護理的機動性和臨床效果。因此，本研究中觀察組產婦的術中出血、貧血和產褥感染的發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

現代醫學研究情緒狀態對于疾病的治愈和康復至關重要[12-13]。PPP產婦在住院前，由于缺乏醫護人員專業的指導，容易出現對疾病的預后和轉歸產生焦慮，對相關的健康問題產生不適感，易造成焦慮和抑郁等負面情緒。本研究結果顯示，觀察組和對照組產婦術后的焦慮評分和抑郁評分均明顯低于術前，差異有統計學意義（P<0.05），提示疾病的康復與情緒是雙向的、相互影響的。PDCA護理模式由于在入院宣教開始就注重把握產婦的心理狀態波動情況，到術中的個體化護理、產后的康復指導等，將護理工作滲透到每個細節，因此，觀察組產婦術后的SAS評分和SDS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與既往的研究結果類似[14-15]。相關病理生理機制尚不明確，是否與PPP產婦激素分泌水平有關，尚需深入探討;PDCA循環護理模式是否可以促進PPP產后的康復，需要在后期的研究中擴大樣本量;另外，受隨訪觀察時間的限制，這在一定程度上造成研究結果的偏倚，需要延長隨訪時間進一步證實。

綜上所述，PDCA循環護理模式對PPP產婦進行有計劃的干預，在入院前、住院期間和出院后都進行無縫銜接護理，取得較好的效果，但樣本量偏少，值得后續擴大樣本量進一步研究。

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（收稿日期：2018-08-31? 本文編輯：任秀蘭）