張玉琴教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

陳西慧 張玉琴

[摘要]本文主要介紹全國名老中醫(yī)藥專家張玉琴教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的臨床經(jīng)驗(yàn)。張玉琴教授認(rèn)為氣虛血瘀是DPN發(fā)病的基本病機(jī)，其特征為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛為本，氣虛體現(xiàn)在肺、胃（脾）、腎氣虛之別，瘀血為標(biāo)，瘀血雖為病理產(chǎn)物，發(fā)展到本病之時(shí)已然成為了致病因素。治療上張玉琴教授提出當(dāng)以益氣活血、化瘀通絡(luò)為治則，臨床多以自擬糖痹康加減化裁口服，配合糖痛外洗方和糖痹外洗方行中藥熏洗，改善了DPN患者以疼痛麻木為主的臨床癥狀，提高了臨床療效。

[關(guān)鍵詞]糖尿病周圍神經(jīng)病變;中藥熏洗療法;臨證經(jīng)驗(yàn);藥對(duì)

[中圖分類號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（c）-0133-03

全世界范圍內(nèi)糖尿病（DM）的患病每年都在上升，每年病人數(shù)量增加約5%[1]。DM周圍神經(jīng)病變（DPN）是DM最常見的并發(fā)癥之一，是一種慢性、對(duì)稱性、遠(yuǎn)端多神經(jīng)病變，是臨床上感染和潰瘍的主要因素[2]。研究顯示，到2040年全球會(huì)有超過6.4億DM患者，其中30%～50%會(huì)患DPN[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為與血管病變、代謝紊亂、神經(jīng)生長因子減少、遺傳因素、自身免疫功能和血流變等因素相互作用有關(guān)[4]。目前西醫(yī)治療DPN主要用營養(yǎng)神經(jīng)、糾正代謝紊亂等方法，缺乏特性，而針對(duì)主觀癥狀改善療效尚不能滿足臨床需求。祖國醫(yī)學(xué)將其歸于“消渴痹證”“筋痹”“血痹”“脈痹”等范疇[5]。為規(guī)范其中醫(yī)病名，現(xiàn)代醫(yī)家龐國明于2010年發(fā)布《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿》[6]將其命名為“消渴痹證”為宜。張玉琴教授系第五、六批“全國名老中醫(yī)藥專家”，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，遼寧省名中醫(yī)，全國首屆百名杰出女中醫(yī)師。張玉琴教授從醫(yī)數(shù)十載，學(xué)驗(yàn)俱豐，長時(shí)間從事消渴病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治。運(yùn)用中醫(yī)藥治療DPN見解獨(dú)到、效果顯著。筆者有幸跟師侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將老師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1病機(jī)認(rèn)識(shí)

張玉琴教授認(rèn)為氣虛血瘀是DPN發(fā)病的基本病機(jī)。消渴以氣陰兩虛證型多見，如《讀醫(yī)隨筆·承制生化論？曰：“氣虛不足以推血，則血必有瘀。”說明氣虛血瘀則脈絡(luò)澀滯不暢，引發(fā)DPN。縱觀古今中醫(yī)文獻(xiàn)，大多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為氣虛血瘀是DPN重要的病因病機(jī)，本虛標(biāo)實(shí)，氣虛為本，瘀血為標(biāo)。苗桂珍等[7]認(rèn)為DPN 患者臨床表現(xiàn)多是氣虛血瘀，故用益氣活血法。胡筱娟主任醫(yī)師認(rèn)為氣虛是DPN發(fā)病的根本病理因素，瘀血貫穿本病始終[8]。DPN的氣虛體現(xiàn)在肺、胃（脾）、腎氣虛之別，常伴陰虛、血虛等情況。肺主氣，在體合皮，其華在毛，肺氣虛則皮毛失養(yǎng)可見皮毛麻涼、汗出異常等癥;胃主腐熟水谷，脾主運(yùn)化，為胃行其津液，脾在體合肉主四肢，脾氣虛則運(yùn)化失調(diào)、四肢肌肉失養(yǎng)可見消瘦、無力等癥;腎藏精，在體合骨生髓，腎氣虛則筋骨失養(yǎng)可見肢體乏力等癥。故張玉琴教授認(rèn)為氣虛是發(fā)病關(guān)鍵，治療以益氣為主，辨證論治兼顧他法。益氣可培固肺胃（脾）腎之氣，充養(yǎng)皮毛、四肢肌肉、筋骨。

張玉琴教授認(rèn)為“郁（瘀）毒學(xué)說”是致現(xiàn)代DN患者急劇增加的重要原因，早期為“郁毒”，后期為“瘀毒”，“瘀”多指血瘀，血瘀貫穿本病始末。瘀血雖為病理產(chǎn)物，發(fā)展到DPN時(shí)已成致病因素。瘀血阻滯，氣機(jī)不通，不通則痛，可見肢體疼痛等癥;瘀血阻滯脈絡(luò)，氣血精液運(yùn)行受阻，精微物質(zhì)無法運(yùn)行，加之氣虛血亦虛，肢體內(nèi)外得不到血液的濡養(yǎng)，不榮則痛，可見肢體疼痛、麻木等癥;故張玉琴教授認(rèn)為血瘀是DPN發(fā)病根本原因，并貫穿始末，治療以活血化瘀通絡(luò)為主，辨證論治兼顧他法。

2辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1辨病和辨證相結(jié)合

張玉琴教授治療DPN，注重整體觀念，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合及個(gè)體化辨證施治。首先辨病，基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為氣虛，標(biāo)實(shí)多為血瘀，治療上補(bǔ)虛活血、化瘀通絡(luò);其次辨證，據(jù)病患實(shí)際情況，辨別出氣虛血瘀、陰虛血瘀、寒凝血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝腎虧虛證型的不同側(cè)重;先明確疾病診斷，再探尋病因病機(jī)，后辨病與辨證相結(jié)合綜合分析，辨證論治，提高療效。

2.2.臨證治療經(jīng)驗(yàn)

2.2.1內(nèi)治代表方與藥對(duì)應(yīng)用? 張玉琴教授歸納出治療DPN的糖痹康。該方以黃芪桂枝五物湯加減，載于《金貴要略》，主治血?dú)膺\(yùn)行不暢，痹阻于肌膚所致的血痹癥。胡月等[9]用加減黃芪桂枝五物湯治療氣虛血瘀型DPN，治療組的總有效率為90.32%，高于對(duì)照組的64.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。朗寧等[10]用加味黃芪桂枝五物湯治療DPN82例臨床觀察，結(jié)果顯示加味黃芪桂枝五物湯可有效改善DPN的臨床癥狀，加速肢體的神經(jīng)傳導(dǎo)，提高臨床療效。劉長青[11]用加味黃芪桂枝五物湯治療DPN 40例臨床觀察，結(jié)果示加味黃芪桂枝五物湯改善DPN導(dǎo)致的麻疼癥狀效果確切，具有臨床推廣價(jià)值。糖痹康方中黃芪補(bǔ)元?dú)馐箽馔校鲅咨⒅纹浔荆_(dá)到化瘀不傷正、補(bǔ)氣不留瘀之功。當(dāng)歸 、赤芍、雞血藤等活血化瘀治其標(biāo)，雞血藤長于活血通絡(luò)、直達(dá)病所，當(dāng)歸長于活血、有化瘀不傷血之功。桂枝益氣通脈，氣旺血行，肌膚麻木得除，白芍養(yǎng)血合營，與桂枝相伍調(diào)營衛(wèi)和氣血。炙甘草調(diào)和諸藥，引諸藥達(dá)于四肢脈絡(luò)止痛。

張玉琴教授重視藥對(duì)的使用：面對(duì)不同的癥候靈活化裁，且所加藥多以藥對(duì)形式出現(xiàn)。見肝腎虧虛證，雞血藤伍桑寄生，桑寄生補(bǔ)肝腎、舒筋通絡(luò)，雞血藤補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)，二藥配伍補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)之力增;見痰瘀阻絡(luò)證，半夏伍陳皮，半夏蠲濕化痰、健脾散結(jié)，陳皮理氣健脾、和胃化痰，二藥合用脾健濕去、痰瘀自化，氣機(jī)通暢;見陰虛血瘀證，玄參伍麥冬，玄參滋陰降火，麥冬清心潤肺止渴，二藥配伍養(yǎng)陰生津潤燥甚妙;見寒凝血瘀證，附子伍干姜，附子為通暢十二經(jīng)脈純陽之藥，干姜暖脾胃而散寒，二藥配伍散寒之力倍增。

2.2.2外治中藥熏洗療法? DPN病變部位多在肢體，常以肢體涼痛、麻痿為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，醫(yī)者更應(yīng)緩急止痛以解患者燃眉之急。熏洗法如應(yīng)用自擬熏洗方等配合醫(yī)治DPN[12-13]，恰能解決此問題，張玉琴教授以透骨草、桂枝、艾葉等中藥，組成糖痛外洗方散寒除濕、溫經(jīng)止痛，主治肢體涼、痛等癥;雞血藤、海風(fēng)藤、威靈仙等中藥，組成糖痹外洗方舒筋活血、除濕通絡(luò)，主治肢體麻、痿等癥。

3典型病例

患者王某，女，65歲，2017年5月2日以“間斷口渴乏力10年，加重伴四肢麻木7個(gè)月”為主訴。10年前患者因出現(xiàn)口渴乏力就醫(yī)，診為“2型糖尿病”，口服二甲雙胍片，癥狀緩解，3年前改用門冬胰島素30皮下注射及二甲雙胍片口服，近7個(gè)月口渴乏力癥狀加重伴四肢麻木，今日就診我院門診，現(xiàn)癥見：口渴乏力，四肢麻木，雙足時(shí)痛多呈刺痛，入夜尤甚，納可，夜寐欠安，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：消渴痹證，氣虛血瘀證。治法：補(bǔ)氣活血，化瘀通痹。方藥：糖痹康加減，黃芪30 g、桂枝10 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、川芎15 g、葛根15 g、雞血藤30 g、牛膝15 g、丹參20 g、炙甘草10 g、酸棗仁30 g、夜交藤25 g ，7付，日1付，水煎服。雞血藤25 g、海風(fēng)藤25 g、鉤藤25 g、絡(luò)石藤25 g、桃仁20 g、紅花20 g、威靈仙20 g、木瓜20 g、桑枝20 g、桂枝20 g， 7付，日1付，水煎熏洗。二診：口渴乏力及四肢麻木減輕，雙足時(shí)痛，夜間疼痛減輕，夜寐欠安好轉(zhuǎn)，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)澀。中藥湯劑上方加桑枝30 g、杜仲15 g，14付，日1付，水煎服。繼上方14付中藥熏洗。三診：口渴乏力及四肢麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙足無疼痛，夜寐尚可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。停中藥熏洗，中藥湯劑上方去酸棗仁、夜交藤、葛根，間斷應(yīng)用2個(gè)月余，以上癥狀均緩解，生活質(zhì)量提高。

按：《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》曰：“氣虛不足以推血，則血必有瘀。”說明氣虛血瘀則脈絡(luò)澀滯不暢，引發(fā)消渴痹證。該患消渴病史10載，病程日久耗氣傷陰，加之飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣津生化乏源，氣虛故乏力，津虧不能上承于舌故口渴;病久氣虛推動(dòng)血脈無力，氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀滯，肢體失養(yǎng)，故肢體麻痛;舌質(zhì)淡暗，脈細(xì)澀為氣虛血瘀之證。故以補(bǔ)氣活血，化瘀通痹為治則。口服方中首選黃芪大補(bǔ)元?dú)猓瑲馔校鲅咨榫?當(dāng)歸、赤芍、雞血藤等活血化瘀為臣;桂枝益氣通脈，氣旺血行，肌膚麻木得除;白芍與桂枝相伍調(diào)和營衛(wèi);葛根生津止渴、滋潤筋脈;酸棗仁伍夜交藤，養(yǎng)心安神;炙甘草調(diào)和諸藥，引諸藥達(dá)于四肢脈絡(luò)止疼痛。二診時(shí)患者四肢麻木未見明顯好轉(zhuǎn)，遂加入桑枝、杜仲，誠如《藥品化義》中提出桂枝“專行上部肩臂，能領(lǐng)藥至痛處，以除肢節(jié)間痰凝血滯”，桑枝橫行四肢，通絡(luò)止痛，兩者同用，引藥上行溫經(jīng)通絡(luò)，專治上肢麻痛者;《神農(nóng)本草經(jīng)》中亦提到杜仲“主治腰膝痛”，杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，牛膝逐瘀通絡(luò)，引血下行，兩者共用，既補(bǔ)肝腎，又引藥下行達(dá)下肢病位，專治下肢麻痛者。兩對(duì)對(duì)藥，引藥歸經(jīng)，直達(dá)病所，以達(dá)最大療效。

4結(jié)語

近年來，DM的患病率隨著人們生活水平的改善及飲食結(jié)構(gòu)的改變呈逐年遞增趨勢，給社會(huì)帶來很大的負(fù)擔(dān)[14]。DPN是DM主要的慢性并發(fā)癥之一，也是DM患者致殘的主要原因，其發(fā)病率與病程密切相關(guān)[15-16]。本病嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，人們逐漸重視本病。西醫(yī)治療DPN仍在不斷探索階段，而中醫(yī)中藥治療本病，日益受到人們的關(guān)注和認(rèn)可。中醫(yī)從辨證論治、中成藥制劑研發(fā)、中藥注射液、針灸、中藥熏洗等領(lǐng)域，不斷探索及實(shí)踐，總結(jié)了大量中醫(yī)藥治療DPN的寶貴經(jīng)驗(yàn)[17- 20]。張玉琴教授認(rèn)為氣虛血瘀是DPN基本病機(jī)。益氣活血、化瘀通絡(luò)為基本治則，辨病和辨證相結(jié)合綜合分析，辨證論治，并配合中藥熏洗，臨床療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然，融合中西醫(yī)之長，中西結(jié)合療效會(huì)更加顯著。

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（收稿日期：2018-08-13? 本文編輯：許俊琴）