長蛇灸配合針刺治療活動期寒濕痹阻型類風濕性關節炎臨床觀察*

高 潔 朱小燕 呂明芳 李少峰

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以對稱性小關節滑膜慢性炎癥為主要病變的系統性自身免疫性疾病，是造成患病人群勞動能力喪失和形成肢體殘疾的主要病因之一，其主要病理特點是滑膜長期的慢性炎癥，逐漸增生形成血管翳，造成對軟骨及骨關節的侵襲破壞，在晚期的時候會導致關節強直和畸形，并可伴有肌肉萎縮，在我國RA發病率(0.2%～0.4%)居高不下[1],目前仍無靶向性特效治療藥物。為解除RA患者的痛苦，探索一種臨床行之有效的緩解活動期寒濕痹阻型RA的治療方法，筆者選取 2016 年6月—2018年3月在我院門診及住院部治療的符合活動期寒濕痹阻型類風濕性關節炎診斷標準的患者30例，給予長蛇灸配合針刺的治療方法，獲得滿意療效。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取30例類風濕性關節炎患者，其中男性12例，女性18例；年齡最小36歲，最大68歲；病程最短5個月，最長26年。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照1987年美國風濕病學會(ARA)修訂的診斷標準：1)晨僵至少1 h(>6周)；2)3個或3個以上關節腫(>6周)；3)腕、掌指關節或近端指尖關節腫(>6周)；4)對稱性關節炎(>6周)；5)皮下結節；6)手X線改變；7)類風濕因子陽性(滴度>1:32)。有上述7項中4項者即可確診為類風濕性關節炎。

1.2.2 中醫診斷標準中醫疾病診斷及證候診斷標準參照1993年衛生部制定發布的《中藥新藥治療痹病的臨床研究指導原則》及2002年國家藥品監督管理局重新修訂的《中藥新藥治療類風濕性關節炎的臨床研究指導原則》、1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準·尪痹的診斷依據、證候分類、療效評定》和1988年全國中西醫結合風濕類疾病學術會議擬定的診斷標準,并結合臨床實際,制定證候診斷標準。中醫疾病診斷標準：1)癥狀以小關節為主,多為多發性關節腫脹或小關節對稱性腫痛(關節癥狀至少持續6周以上)，晨僵；2)體征受累關節腫脹壓痛,活動功能受限,或畸形,或強直,部分病例可有皮下結節。3)實驗室檢查：RF陽性,ESR多增快；4)重點受累關節具有典型的類風濕關節炎X線所見。對具備上述癥狀和體征者,或兼有陽性或兼有典型線表現者,即可診斷。中醫證候寒濕痹阻型診斷標準：主癥：1)關節冷痛重著,屈伸不利；2)關節拘急,局部畏寒,皮色不紅。次癥：1)神疲畏寒；2)遇天寒雨濕之時發作,得熱則減,遇寒則增。舌、脈象：舌質淡,苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩。診斷主癥2項+舌脈象或主癥1項+次癥1項舌脈象。

1.3 排除標準1)年齡18歲以下，70歲以上者；2)非急性期患者，如疾病晚期、關節畸形嚴重者；3)重疊其他風濕病，如風濕性關節炎、白塞氏綜合征、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡等；4)疼痛關節周圍皮膚破損、感染或皮膚屬于過敏體質不適宜治療者；5)出現嚴重不良反應者；6)不能完成治療療程者。

1.4 治療方法采用針刺加鋪灸方法治療。針刺穴位選取參照《針灸治療學》[2](全國中醫藥行業高等教育“十二五”規劃教材)執行。針刺穴位： 第1組穴位：肩部：阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞、臑俞；肘部：阿是穴、曲池、天井、尺澤、少海；腕部：阿是穴、陽池、外關、陽溪、腕骨；髀部：阿是穴、環跳、居髎、秩邊、髀關；膝部：阿是穴、血海、梁丘、膝眼、陽陵泉；踝部：阿是穴、申脈、照海、昆侖、丘墟；掌指關節、掌趾關節：八邪、八風。第2組穴位：脊背：阿是穴、大杼、身柱、腰陽關、夾脊穴(T1-S2)；根據發病部位、經絡，選取適當部位的穴位。方法:讓患者仰臥,先取第1組穴位,25 mm、40 mm毫針針刺,得氣后用提插捻轉手法平補平瀉操作2 min,留針30 min,中途行針1次。起針后患者俯臥位,取第2組穴位，25 mm、40 mm毫針針刺,得氣后用提插捻轉手法平補平瀉操作2 min,留針30 min,中途行針1次。針刺每日1次,10次為一個療程;療程之間間隔7 d。讓患者稍事休息后，再讓患者俯臥裸露背部,在脊柱上作常規消毒,涂上生姜汁,在督脈(大椎穴—腰俞穴)上敷長蛇灸1號方(丁香、肉桂、川烏、細辛、防風、川芎、桂枝、豨薟草、追地風、海風藤、威靈仙、補骨脂、黃芪、附片、茯苓、白術、黨參、白芍等)各10 g,鋪姜泥呈梯形,寬約10 cm，厚約2.5 cm,從大椎鋪至腰陽關(為防止治療中出現燙傷，采用我科專利產品長蛇灸灸型器施灸)，姜泥上置艾絨柱(呈邊長為5 cm的等邊三角柱)后點燃艾絨,燃盡后再繼續鋪艾絨柱，施灸以3～5壯為宜。灸畢移去姜泥,用濕毛巾輕輕揩干。長蛇灸隔4 d一次,6次為一個療程,療程之間間隔7 d。

1.5 觀察指標采用疼痛視覺模擬評分(VAS)，患者觀看調查表中的標尺及標尺下的評分標準，說出當前疼痛的程度，由醫生對患者自覺疼痛程度的數值進行記錄。 0分：無疼痛；1～2分：輕微疼痛，不影響正常生活；3～5分：中度疼痛，疼痛發作時可影響日?；顒?；6～8分：重度疼痛，疼痛發作時必須臥床休息；9～10分：極重度疼痛，疼痛劇烈難以忍耐，休息不能緩解，須服用鎮痛類藥物進行緩解。分別于治療前和治療后67 d進行評估。疼痛評分改善率=(治療前評分-治療后評分)÷治療前評分×100%。

1.6 統計學方法統計分析采用SPSS 16.0軟件,計量資料用均數±標準差表示,采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效治愈：治療后各關節疼痛感消失，疼痛評分改善率≥80%，計 4例；顯效：治療后各關節疼痛感明顯減輕，80%>疼痛評分改善率≥60%，計 14 例；有效：治療后各關節感減輕，60%>疼痛評分改善率≥30%，計 10 例；無效：治療后各關節疼痛感減輕不明顯或未見改變，疼痛評分改善率<30%，計2例?？傆行蕿?3.3%。

2.2 VAS評分治療后，患者疼痛VAS評分為(1.58±1.09)分，低于治療前的(8.51±0.90)分，經秩和檢驗,P<0.05，說明患者治療后較治療前疼痛癥狀改善明顯，說明本治療方案在臨床應用中可以取得良好療效。

2.3 典型病例習某某，女，56 歲，退休職工。2016 年 7 月 28 日初診，雙手掌指關節、近端指尖關節腫痛7年余。雙手掌指關節、近端指尖關節冷痛重著,屈伸不利,局部畏寒,皮色不紅，關節晨僵，陰雨天加重,遇寒則增，得熱則減。神疲畏寒,四肢欠溫，納欠佳，夜寐欠安，小便平，大便溏，舌質淡,苔白滑，脈弦緩。實驗室檢查：類風濕因子(+)，血沉28 mm/h,抗“O”(+)。治療方案：針刺取陽池、外關、陽溪、腕骨、八邪、八風、阿是穴、大杼、身柱、腰陽關、夾脊穴(T1-S2)，每日1次,10次為一個療程；長蛇灸隔4 d一次,6次為一個療程，共治療67天。2017年5月22 日回訪，各關節腫痛消退，各關節疼痛基本消失，活動明顯好轉，生活自理，可進行日常家務勞動。2017年12 月 19 日來院復查：抗“O”正常范圍，類風濕因子(-)，血沉正常。患者反應經治療后，病情基本穩定，可以順利從事家務勞動。

3 討論

中醫學認為RA病機特點多屬于本虛標實類，《素問·評熱病論》云：“風雨寒熱不得虛不能獨傷人”“不與風寒濕氣合，故不為痹”，表明正虛乃是本病發病的內因和前提。在《素問·痹論》中曾指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，強調了外邪是導致本病的誘因?？梢娡獠恐T邪是誘發RA發生和發展的一個主要的外在因素，但正氣不足，諸虛存內，是本病主要的內在發病關鍵。RA患者多因正氣虧虛，衛氣不足，腠理疏松，加之感受風寒濕邪發而為痹。

長蛇灸又稱鋪灸，是傳統隔物灸法中的一種，它以生姜為介質，生姜中含有揮發性物質：姜油酮和姜油酚，兩者具有祛寒、除濕的功效，現代研究發現，生姜具有抗炎和提高免疫力的功能，Kiuchi等[3]首次報道了生姜可以抑制炎癥反應過程中前列腺素的合成,而Grzannal等[4]發現生姜是能夠改善慢性炎癥反應中某些生化的途徑，從而抑制與炎癥反應相關的某些基因，例如環氧合酶-2(COX-2)的基因等。在現代藥理學研究中也發現，生姜醇提物能將荷瘤鼠免疫功能低下的狀態進行明顯改善。將生姜進行貼敷可有效減輕化療治療后出現的嘔吐癥狀,說明生姜可明顯提高機體免疫功能[5]。在施灸時以艾絨點燃，將艾絨的通經活絡，祛除陰寒之性充分發揮，自古艾葉就有“艾葉能灸百病”之說，《本草從新》說：“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經，走三陰，理氣血，逐寒濕……以之灸火，能透諸經而除百病”。有研究表明艾灸治療后可對RA模型大鼠關節腫脹的程度予以明顯減輕，具有顯著的控制炎癥的作用。在進一步的研究結果中也提示了艾灸治療是可以通過抑制中樞海馬MELIB受體，將血清中褪黑激素的水平下調，從而促進抗炎因子IL-4分泌，平衡調節Th1/Th2細胞因子，阻滯NF-KB 轉導的通路，從而發揮抗炎作用，抑制炎癥發展[6]。到目前為止長蛇灸是時間最長、輻射面積最大的一種灸法，選取大椎至腰俞間的督脈為主，因督脈素有“緣督為經”“緣督為治”的說法，說明了督脈與四肢百骸的密切聯系，具有良好的調整人體臟腑氣血功能,也反映出脊柱區域對人體疾病恢復有極其重大的影響，以長蛇灸施灸此區域有祛風散寒、舒筋利節、溫行氣血的功效。現代實驗證明長蛇灸能明顯的降低RA大鼠的微循環水平，促使甲襞微循環管袢的形態、流態、周圍狀態的積分值下降明顯，使得管袢口徑舒張、加快血流的速度、改善血瘀和瘀血程度，使血液循環恢復正常，所以長蛇灸起到了治療和預防RA的作用[7]。

在本治療方案中，針刺治療具有良好的活血通絡、行氣通經的作用，長蛇灸具有散寒祛濕、溫陽通絡之功效，而在施灸過程中所使用的中藥方劑具有祛濕散寒、助陽活血、調補肝脾的作用。此三者疊加使用則可將溫經散寒，祛濕通絡之功效發揮到極致，既可以消除全身寒濕凝滯，以改善周身血液循環，促進機體新陳代謝，同時又可以改善全身氣血運行，補益正氣，提高免疫和抗病能力，達到了祛邪補虛兼治之功，故而可以收到良好療效。