健脾法治療脾虛型代謝性高血壓的經驗

駱春花 楊海玉

代謝性高血壓是指高血壓發生與代謝異常之間存在較明確的因果關系的一類特殊高血壓[1]，與代謝異常密切相關，表現為機體的代謝紊亂在前，血壓升高在后。相關臨床研究認為隨著現代飲食結構、生活方式的改變，代謝性高血壓病程中“脾失健運，痰濕內阻”已逐漸成為高血壓的病因病機關鍵[2]，導師楊海玉主任醫師對中西醫結合診治代謝性高血壓方面有一定的理解。在服用常規西藥基礎上，結合中醫藥治療，常獲臨床良效。余隨師學習，收獲頗多，茲將其運用健脾法治療脾虛型代謝性高血壓經驗總結如下，并附典型病例佐證。

1 病因病機：在于脾失健運，痰濕內阻

代謝性高血壓屬于中醫學的“脾癉”“眩暈”范疇。其病因病機復雜，現代醫家多認為代謝性高血壓發病的病機關鍵在于“脾失健運”“痰濕內阻”。《黃帝內經》云：“此五氣之溢也，名曰脾癉，此肥美之所發也……此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿……”隨著現代人們生活水平的提高，目前人民群眾生活、飲食規律的改變，作息時間不定，過食肥甘厚味，過量飲酒，喜好享樂，缺乏運動，且經常性暴飲暴食，生活節奏加快，工作負擔重，心情焦慮緊張，過多的熬夜，及各種夜生活，均可使脾胃功能受損，脾胃傷則運化功能受損，水濕內停，釀生痰濁之邪，脾喜燥惡濕，痰濕之邪阻脾，進一步導致脾運化水濕受阻，致痰濕內聚，形體肥胖，尿酸升高，糖、脂代謝紊亂、血壓升高，使代謝性高血壓病情進一步加重。我們認為飲食不節是代謝性高血壓發病的主要原因，同時情志失調、年高體弱亦是其重要病因。

飲食不節：嗜食肥甘厚味等因素致脾胃受損，《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷。”脾失健運，飲食水谷運化無力，津液輸布失常，水濕內停，痰濁內聚，糖、脂代謝等紊亂；痰阻中焦，清陽不升，腦竅失養，發為眩暈，表現為血壓升高。

情志失調：長期憂思惱怒，情志失調，肝失調達，氣機郁結，氣機不暢，致肝郁脾虛，脾氣壅滯，氣不行則水停，釀生痰濕之邪，痰濕之邪困阻脾陽，加劇痰濕內聚，出現形體肥胖；同時，脾虛水谷運化受損，氣血陰津生化不足，肝陰虧虛，肝失所養，肝陽上亢，血壓隨之升高。

年高體弱：腎為先天之本，脾為后天之本，腎陽虛易致脾陽虛。《素問·逆調論》言：“腎者水臟，主津液。”年高腎氣虧虛，或體弱多病，損傷腎氣，腎主水功能受損，水濕內停；或氣損陽虛，子病及母，腎陽虛致脾陽虛，脾虛不運，津液不布，聚濕為痰，發為眩暈。

從臨床表現看，體形肥胖、眩暈、頭重如裹、視物旋轉、胸脘悶、苔白膩、脈滑的癥候群已成為代謝性高血壓患者的常見臨床癥狀。代謝性高血壓脾失健運和痰濕內阻互為因果，互相促進。正如朱丹溪所說：“無痰不作眩”，李東垣所說：“脾胃氣虛，運化失司，痰濕內生，濁痰上犯清陽之位，故見眩暈。”劉祖貽[3]認為“脾胃健則臟腑和，脾胃傷則百病生。”因此，我們認同現代醫家的觀點，“脾失健運，痰濕內阻”是代謝性高血壓的病因病機關鍵；健脾化痰，利水滲濕是治療代謝性高血壓病的有效基本方法。

2 治則治法：以健脾化痰、利水滲濕為法，隨證化裁

代謝性高血壓是代謝紊亂在先，代謝紊亂是因，血壓升高則是果。對其治療應當將重點放在調節機體各種代謝紊亂上。脾胃乃升降的樞紐，脾胃健才有“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”的升降運動。若脾胃傷則運化功能受損，水濕內停，釀生痰濁之邪，致使有形之邪滯留體內，加重代謝性高血壓發生發展。國醫大師劉祖貽[3]運用“運脾升清”法治療代謝性高血壓[5]，臨床療效滿意。因此，益氣健脾、化痰利濕是治療代謝性高血壓病的有效方法，余師以五苓散合補中益氣湯為基礎方治療代謝性高血壓，臨證化裁，療效可。

若兼肝郁化火，出現口苦脅脹、煩躁易怒等癥，加夏枯草、郁金、梔子等以疏肝解郁泄火；因更年期肝腎虧虛，出現月經紊亂、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等癥，加枸杞子、山茱萸、菟絲子等以滋腎養肝；若患者出現目澀耳鳴、肢麻震顫等癥，加生地黃、白芍、龜甲、牡蠣等滋陰潛陽；伴有瘀血阻竅出現頭痛、面唇紫暗等癥，合通竅活血湯加減；兼有年老體弱，腎精不足，氣血虧虛，出現眩暈動則加劇、神疲乏力等癥，加黨參、熟地黃、龍眼肉等以雙補氣血。概言之，代謝性高血壓患者的臨床主要癥狀差異大，多數為虛實夾雜證，但“脾失健運，痰濕內阻”常夾雜在病程中，故而在治療脾虛代謝性高血壓時予以健脾化痰，利水滲濕之法，收效甚好。

3 典型病例

3.1 脾氣虧虛，痰濕內阻證歐某，女，67 歲，因“反復頭暈頭昏3月余，伴視物旋轉3天”于2017年12月18日初診。患者有血脂異常病史10年，高尿酸血癥病史7年，高血壓病病史1年。患者平素喜食肥甘厚味，近期服用絡活喜10 mg/次，2次/日；立普妥10 mg/次，1次/日。血壓控制在142/90 mmHg左右，近期血脂、血尿酸未復查。3個月前吃烤肉后出現腹痛腹瀉，頭暈頭昏時時發作，近3天來癥狀加重，伴視物旋轉。刻診：頭暈頭昏甚，視物旋轉，動則加劇，胸脘悶，惡心，心慌心悸，神疲體倦，少氣懶言，納一般，寐不安，多夢，大便稀溏，每日2次，小便清長，舌質淡，有齒痕，苔白膩，脈濡。血壓: 148/72 mm Hg，血脂：TC 4.58 mmol/L，TG 1.84 mmol/L，HDL-C 1.00 mmol/L，LDL-C 3.32 mmol/L，UA:406 mmol/L；心電圖、血糖未見異常。診斷：1)代謝性高血壓；2)血脂異常；3)高尿酸血癥。中醫辨證為脾氣虧虛，痰濕內阻證；治以健脾益氣化痰，利水滲濕，方予五苓散合補中益氣湯加減。處方：柴胡15 g，當歸10 g，人參(生曬參片)10 g，白術10 g，茯苓30 g，桂枝5 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，升麻15 g，熟附子15 g，龍眼肉10 g，葛花15 g，炙甘草5 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日2次，并囑患者原西藥繼續服用。12月26日二診:患者訴頭暈消失，無視物旋轉，睡眠情況較前稍好轉，大便稀溏改善，每日1次，小便調，舌淡，邊有齒痕，苔白，脈細。測血壓: 138/60 mm Hg。患者服藥后癥狀明顯改善，說明方藥對癥。守前方加味治療。加黃芪15 g，生姜5 g，14劑，煎服法同前。2018年1月12日三診，復查血脂、血尿酸未見異常，諸癥消失，舌淡紅，苔薄白，脈細，停服中藥湯劑，囑患者每日散步40 min至1 h，均衡飲食，保持心情愉快，隨訪1年，血壓平穩，血脂、血尿酸降低。

3.2 痰濕內蘊證冷某，男，70歲，因“頭暈、身體困重半月”于2018年1月16日首次至楊師處就診。患者有血脂異常病史13年，糖尿病病史6年，高血壓病史5年，素嗜煙酒，近期口服施慧達5 mg/次，1次/日；立普妥10 mg/次，1次/日；美迪康300 mg/次，3次/日。血壓維持在150/92 mmHg左右；血脂控制在TC 2.80 mmol/L，TG 1.60 mmol/L，HDL-C 0.90 mmol/L，LDL-C 2.50 mmol/L左右；空腹血糖為6.8 mmol/L左右。半月前去海南旅游戲水后出現頭暈時時發作，伴身體困重，刻診：頭暈，頭重如裹，身體困重，伴天旋地轉，胸悶惡心，四肢指端麻木，納呆腹脹，嗜睡，大便稀溏，小便清長，舌質淡，邊有齒印，苔白厚膩，脈弦滑。血壓160/92 mmHg，腎功能正常，心電圖提示左心室肥厚。診斷：1)代謝性高血壓，高血壓性心臟病；2)2型糖尿病；3)血脂異常。中醫辨證為痰濕內蘊，治以化痰祛濕，健脾和胃，方予五苓散合補中益氣湯加減。處方：法半夏12 g，白術10 g，茯苓20 g，天麻15 g，陳皮15 g，生姜10 g，人參(生曬參片)10 g，桂枝8 g，熟附子10 g，麥芽10 g，澤瀉10 g，炙甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎分2次服，并囑患者原西藥繼服。1月24日復診：患者諸癥均好轉，血壓140/90 mmHg，血糖(空腹)6.8 mmol/L，血脂：TC 2.76 mmol/L，TG 1.61 mmol/L，HDL-C 0.96 mmol/L，LDL-C 2.50 mmol/L。守上方繼服。隨訪1年，患者血壓平穩，血糖正常，血脂降低。

按：五苓散出自《傷寒論》[4]，原方為豬苓(去皮)十八銖，澤瀉一兩六銖，白術十八銖，茯苓十八銖，桂枝(去皮)半兩。方中豬苓、澤瀉滲濕利水，茯苓、白術健脾利濕，桂枝通陽化氣，全方重在健脾化氣利水。補中益氣湯出自《脾胃論》[5],全方由黃芪、人參、白術等組成，方中黃芪補氣升陽為君；臣以人參，大補元氣；甘草補脾和中；佐以白術健脾助運，氣虛營血易虧，佐用當歸補血；陳皮理氣燥濕和胃，使諸藥補而不滯，更加升麻、柴胡升清陽為使。全方旨在補氣健脾，升清降濁，是甘溫除熱代表方，與脾癉理論相符。兩方合用，方中健脾益氣、理氣升陽利濕之品，使脾氣健運，生痰無源，則痰濕自除，眩暈及糖脂代謝、尿酸代謝異常可調。3.1病例中醫病機為飲食不節，致脾胃氣虛，運化無力，氣血生化不足，水濕內停，聚液生痰，痰濕中阻；3.2病例為年老體弱，脾虛失運，又外感濕邪引動伏邪， 發為代謝性高血壓。楊師抓住其“脾失健運”“痰濕內阻”的基本病機，予五苓散合補中益氣湯加減以健脾益氣，利水滲濕，脾胃健則生痰無源，痰濁自去，故獲臨床良效。

4 討論

代謝性高血壓是一種特殊類型的高血壓，目前發病機制尚未研究透徹，西醫臨床治療上雖取得了一定的療效，但存在用藥方案復雜，臨床癥狀改善不佳的問題。中醫藥在治療代謝性高血壓存在天然的優勢，屬于中醫“眩暈”范疇，發生發展與脾胃關系密切。脾胃乃氣血生化之源，水谷精微轉化樞紐。脾胃虛弱可致氣血生化不足，清竅失養，亦可導致氣機失調，痰濕中阻，上蒙清竅，發為眩暈。脾虛是代謝性高血壓的重要病因病機，“益氣健脾，化痰利濕”是有效治療方法，以補中益氣湯合五苓散隨證加減治療脾虛型代謝性高血壓，臨床療效可。但尚缺乏大數據證實，需進一步進行臨床大數據研究。