試從肺脾腎三臟論癌性惡病質

孫海燕 華杭菊 任麗萍 鄭 艷 陳武進

癌性惡病質是因癌癥的發生及發展過程中因各種因素造成的機體衰竭，以體質量下降、厭食及衰竭為主要臨床表現。因癌性惡病質發病率高，成為癌癥的主要致死因素之一。癌癥的形成有多種因素，但其基本病機為正氣內虛，氣滯、血瘀、痰結、濕聚、熱毒等相互糾結，日久積滯而形成有形腫塊。中晚期由于癌瘤耗傷人體氣血津液，多出現氣血虧虛、陰陽失衡等，邪勝正衰，本虛標實，錯綜復雜，疾病日益嚴重，終成氣血陰陽俱虛。結合患者臨床表現，癌性惡病質當屬中醫“虛勞”范疇。癌癥發生發展過程中引發的虛勞多屬于因病成勞，癌癥在進展及治療中，臟腑氣血陰陽虧損而成勞。張仲景在《金匱要略》中提出了治療虛勞應重視溫補脾腎，并提出扶正祛邪，去瘀生新等治法。當今學者多認為癌性惡病質當主要責之于脾腎，多用溫補脾腎治法[1]；今筆者認為肺脾腎三臟皆為癌性惡病質主要病位。《理虛元鑒》強調了肺脾腎三臟在虛勞中的重要作用：“治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣”。

1 癌性惡病質當責之于肺

肺為“嬌藏”，易被邪侵，臨床常見肺部原發癌癥或他臟轉移形成肺部繼發腫瘤。“邪之所湊，其氣必虛”，肺臟本身嬌弱易成為癌毒攻擊對象，或癌毒轉移至肺部繼續生長。癌毒為實邪，所致肺的臟腑功能失常，常形成多種變化。首先，肺主氣，《素問·五臟生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺。”機體生存所依賴的宗氣的生成[2]，主要由肺吸入的清氣與脾胃運化的水谷精氣相結合所生成。肺的呼吸功能健全，則宗氣的生成旺盛，全身之氣正常生成。且肺對全身的氣機運行具有調節作用，肺的一呼一吸的運動，對氣的升降出入起著重要的調節作用。今發生癌癥，肺部常出現實邪，或他臟功能失常影響肺的功能，肺的呼吸功能受到癌瘤的影響，全身之氣機運動也隨之受到影響，久之則氣機紊亂，臟腑功能失調，氣血陰陽偏衰，惡病質隨之發生。其次，肺主宣降，將津液和水谷精微布散到全身，癌性惡病質，肺臟功能失調，肺失宣降，津液和水谷精微布散失常，停于局部，阻滯氣機運行，可出現咳喘、胸悶、乏力等衰弱及衰竭的臨床表現。肺對體內水液起著重要的疏通和調節的作用。癌性惡病質的病人，肺的通調水道功能減退，甚至紊亂，就可發生水液停聚，生成痰飲，甚至水泛為腫，臨床常見癌癥惡病質患者下肢水腫、腹水等營養不良的臨床表現。從情志致病方面講，肺在志為憂和悲。過渡的憂愁和悲傷，可造成人體之氣不斷的消耗，如《素問·舉痛論》曰：“悲則氣消……悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營衛不散，熱氣在中，故氣消矣。”由于肺主氣，所以悲憂對人體的損傷主要表現為易于傷肺。惡性腫瘤病人，因疾病的困擾、對死亡的恐懼、治療的經濟負擔及毒副反應、家庭及社會的支持問題，易于產生過度憂愁和悲傷等不良情緒，日久傷肺，肺的功能下降，通過多方面影響，終至惡病質的產生。從臟腑之間關系上，肺病日久，肺之母為脾，子盜母氣，影響到脾，而致脾功能失常，脾氣虛，則出現飲食不消腹脹、便溏、水腫等臨床表現，也稱之為“上病及中”， 由此產生的理論治法即為“培土生金”。“培土生金”是臨床常用的治法理論。今有學者治療肺癌惡病質，以 “培土生金”為理論依據，以健脾益氣生血、清熱養陰潤肺組方益氣養陰湯，可提高機體免疫力，增加蛋白合成，抑制致炎因子的生成[3]。章永紅教授認為，肺癌惡病質病位主要在在肺與脾兩臟，益氣養陰法為治療肺癌惡病質的基本方法，方取參苓白術散加減，取得良好效果[4]。參苓白術散是常用的“培土生金”方劑，健脾益氣，土生金，脾土強健，則肺氣充。以清熱潤肺、健脾益氣為主組方的益氣養陰中藥，在基礎研究中有調節小鼠機體功能、改善營養狀況的良好功能[5]。有學者使用生脈注射液治療癌癥惡病質，可改善惡液質患者體質量減輕、疲勞、食欲減退、貧血、抑郁等癥狀，提高了生活質量，其中生脈注射液有益氣養陰之功，可補心肺氣陰兩虛，也可以間接說明補肺可治療癌性惡病質[6]。由此說明肺臟是癌性惡病質的主要病位之一。

2 癌性惡病質當責之于脾

脾為后天之本，有運化水谷精微的功能，脾的運化功能健全則水谷精微生成旺盛，機體才能得到足夠的營養化生，五臟六腑、四肢百骸、經絡系統才能得到充分的營養而進行正常的生理活動[2]。當發生惡性腫瘤時，各種痰、濕、瘀等病理因素對機體的影響，必會影響到脾的功能。脾的功能失常則機體的消化吸收水谷精微物質的機能失常，而常出現倦怠乏力、食欲不振、脘腹脹滿、便溏泄瀉、身體消瘦和氣血生化不足等病變。脾主運化水液功能健運，則水液在體內正常運行，潤養五臟六腑、四肢百骸。癌癥病人，脾的功能受到影響，運化功能失調，則運化水液功能減弱，可導致水液在體內的運行停滯，而產生水濕、痰飲等病理產物，甚至聚于局部，產生水腫、胸水、腹水、心包積液等。水濕、痰飲又是癌癥的常見病理因素，水腫、胸水、腹水、心包積液等為晚期癌性惡病質的常見癥狀。脾主升清功能正常[2]，則由飲食物化生而來的水谷精微等營養物質才能正常吸收和輸布全身，今發生癌癥，影響脾的功能，脾氣升清功能減弱，水谷運化功能減退，機體所需氣血化生來源不足，常出現氣虛，甚至氣血虧虛，臨床表現為神疲乏力、倦怠懶言、頭目眩暈、腹部脹滿、腹瀉等虛弱癥狀。從情志致病方面講，脾在志為思[2]，正常的思考問題，對機體的生理活動并無不良影響，但惡性腫瘤病人，因疾病診斷、治療、治療的不良反應、經濟壓力及家庭支持等諸多因素，常常出現過度的擔憂不安、思慮過度、所思不隨等情況，就會影響機體氣機的正常生理活動，最容易導致氣滯和氣結，引起全身氣機運行紊亂。從情志影響臟腑生理功能來看，由于氣結于中，最重要的是影響脾的運化功能和脾的升清功能，所以過度的擔憂不安、思慮過度、所思不隨，常導致脾的功能失常,而致不思飲食、脘腹脹悶、頭目眩暈等，這些是惡病質的常見癥狀。脾在體合肌肉，主四肢，人體四肢肌肉的壯實依賴于脾胃的運化功能強健。今發生癌癥，脾胃的運化功能障礙，水谷精微運化吸收減少，必然逐漸導致肌肉瘦削，軟弱無力，甚至萎弱不用。脾在竅為口，其華在唇，口味的正常，依賴于脾的升清與胃的降濁功能正常。脾胃健運，則口味正常，食欲正常；今惡性腫瘤，脾的運化功能失常，則可出現口淡無味、口味異常的感覺，從而影響食欲，進一步減少飲食，加重惡病質病情。在臟腑關系上，脾為肺之母，在惡性腫瘤惡病質狀態下，兩臟常相互影響，脾氣虛損時，母病及子，常導致肺氣不足，津液代謝障礙，影響肺的宣發和肅降等功能。崔藝馨等[7]用開胃進食湯治療惡性腫瘤相關性厭食，其中開胃進食湯出于《醫宗金鑒·雜病心法要訣》，有健脾和胃、醒脾消食的功效，經過治療，患者KPS 評分明顯升高，食欲 NRS評分明顯改善，減輕臨床癥狀、提高生活質量。香砂六君子湯具有益氣補中、健脾和胃之功，有學者使用香砂六君子湯加減治療化療后厭食癥，能明顯改善癥狀，療效與甲氫孕酮片相當，而且不良作用少，患者易于接受[8]。從上述臨床療效的結果，皆可證明脾臟在癌癥惡性質中的重要地位。

3 癌性惡病質當責之于腎

腎主藏精，腎中精氣分為腎陰腎陽，腎陰和腎陽是各臟陰陽之本。在癌癥發生發展的過程中，常累計數月，甚至數年，癌癥常導致多臟器陰陽失衡，不僅發病的本臟，也有轉移的他臟，終因各臟的陰陽失衡，耗損腎中精氣，導致腎的陰陽失調，即“久病及腎”。腎臟虛損則無力滋養其他臟腑，終致五臟俱損，機體衰竭。在臟腑關系上，腎為先天之本，脾為后天之本，脾與腎是相互促進，相互資助的關系。脾陽運化水谷精微的功能，需借助于腎陽的溫煦。腎中精氣的充養也離不開脾所運化的水谷精微。在癌性惡病質中，如腎陽不足，不能溫煦脾陽，則可出現下利清谷、五更泄瀉等癥狀，若脾陽久虛，進而損及腎陽，形成脾腎陽虛的癥狀。癌性惡病質中，因脾腎陽虛，水谷精微無力運化，終以“下利清谷、五更泄瀉”等形式排出體外，而機體得不到充養。今多數學者認為癌癥惡病質病位在脾腎。黃振步等[9]認為癌性惡病質病因主要為脾腎虧虛，氣血津液運化失常，由此導致的“痰”“瘀”等病理產物逐漸增多，在腫瘤不斷進展的同時，隨著“痰”“瘀”增多，阻礙氣血運行，又不斷耗損正氣，影響脾腎功能，從而進一步加重病情惡化。復方阿膠漿有健脾補腎、補氣養血的功效，有學者使用復方阿膠漿治療癌性惡病質，其能改善晚期癌癥患者體質狀態，提高患者機體免疫功能和生活質量，在一定程度上延緩了惡病質的進展[10]。

4 小結

癌癥發展到癌性惡病質屬于難治性疾病，牽涉多個臟腑，其中又以肺脾腎為主，病理性質復雜多樣，氣滯、血瘀、痰結、濕聚、熱毒等均可見，病情復雜，進展較快，不僅延誤了放療、化療、靶向治療等積極的抗腫瘤手段，也影響了患者的生活質量及生存時間，甚至成為致死因素之一。筆者建議，在臨床抗腫瘤過程中，顧護溫補脾腎固然重要，但肺臟也是重要因素，在辨證論治時，需要兼顧之。當病情發展到惡病質階段，以扶正為主，肺脾腎兼顧，抗腫瘤為輔，選用毒副作用小的抗腫瘤手段，常能達到更顯著的效果。