淺談痰瘀毒理論與胸痹治療*

趙 麗 王鳳榮

胸痹心痛是以胸部悶痛，痛徹左肩、咽喉、左上臂內側，甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的一種疾病。胸痹心痛的發生、發展與人們生活方式、自然和社會環境密切相關，現代社會人們生活方式、環境和疾病譜較古代發生了巨大的變遷，有必要對其病機證治重新進行認識和梳理。一直以來痰瘀被視為胸痹的重要致病因素，隨著毒邪學說研究的深入，眾學者逐漸意識到痰-瘀-毒是導致胸痹心痛的重要病理基礎，貫穿本病發生發展的始終。痰瘀內生，久戀不去，痰瘀濁化，蘊結體內，壅塞絡道，郁久腐化，蘊熱成毒，痰瘀毒結于脈絡，終致脈絡損傷，形成痰瘀毒相互交結的病理局面，毒損脈絡，損傷血脈，促進胸痹心痛的形成。

1 痰瘀毒相關論

痰是體內水津輸布運化失常，停留聚結而形成的一種病理產物；瘀是指血液運行澀滯，或壅滯于脈中，或溢出于脈外所引起的病理表現。也就是說“痰來自津，瘀本乎血”。津血同源，故而也有“痰瘀同源”之說。《素問·調經論》曰：“孫道水溢，則經有留血。”《血證論》云：“血積既久，亦能化為痰水”。可見，痰瘀異中同類，是津液為病的兩種不同表現形式，二者之間互因互化，乃一源二歧也。

《素問·五常政大論》言：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”《金匱要略心典》亦有云：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”根據毒的來源，可分為外入之毒與內生之毒。胸痹形成多與內生之毒有關。所謂內毒，實際是疾病中的病理產物，具體指脾胃功能失調和氣血運行失常所致的痰瘀堆積所形成的痰毒、瘀毒等，其在本質上與痰、瘀無異，只是病情更趨嚴重。

血脈之中痰瘀互為因果，或因痰致瘀，或因瘀致痰，如此往復，終致痰瘀互結，如《醫述》所言：“如先因傷血，血逆氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰……若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血。”痰瘀膠結，沉積血府，內不得散，外不得泄，日久蘊蓄不解，腐化成毒，從而形成痰瘀毒相互膠結的復雜病理狀態。

2 胸痹心痛與痰瘀毒

2.1 胸痹心痛與痰濁痰因病而生，病因痰所致。各種因素引起肺脾腎功能失調可致痰濁內生，痰濁隨氣流行，停于血脈，則血行瘀滯，留于心胸，則心陽失展，終為胸痹。正如《金匱要略心典》云：“陽痹之處，必有痰濁居其間。”痰濁滯于血脈表現為血液循環“黏”“濃”“凝”“聚”的異常變化，損傷血管內皮，使內膜增厚變硬，血管腔狹窄，甚至閉塞，誘發諸多心血管系統疾病。相關研究表明[1]，痰濁證患者血清甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇含量明顯升高，血清脂類含量增多是痰濁內生的微觀表現，且痰濕體質還存在炎癥細胞因子異常高表達現象，使其與冠心病的發生具有較強的相關性。闞湘苓[2]研究發現，化痰方在清除自由基和提高機體抗自由基能力方面有較好的效果，過剩的自由基可破壞線粒體結構，發生脂質過氧化反應，參與心血管疾病的發生。

2.2 胸痹心痛與瘀血《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通”。血瘀是指血行遲緩和不流暢的病理狀態，瘀血為其主要病理產物。瘀血一旦形成，必然引起氣機阻滯，進一步影響血液運行，使心脈痹阻，不通則痛；另一方面，瘀血日久不散，可影響臟腑功能，生機受阻，使新血難生，心脈失于濡養，引發心痛。諸多研究發現，中醫血瘀證的形成與體內脂質代謝紊亂、血管內皮損傷以及凝血機制失常、血液處于血栓前高凝狀態的病理生理相似[3]，活血化瘀代表方血府逐瘀湯可降低動脈粥樣硬化大鼠血清TG、TC和LDL-C水平，維持PGI2和TXB2的平衡[4]，臨床運用該方治療冠心病心絞痛，可降低血清ET、sVCAM-1及sICAM-1的水平，升高一氧化氮(NO)含量，明顯改善全血黏度、纖維蛋白原、紅細胞壓積、紅細胞聚集及紅細胞變形指數，具有顯著臨床療效[5]。

2.3 胸痹心痛與毒邪毒邪為患病時機體蓄積的病理產物，同時又可作為致病因素引起疾病的發生和轉化。正如《金匱要略心典》所謂：“無邪不有毒……變從毒起”。毒邪長期作用于人體導致臟腑功能失調、氣血津液代謝失常，痰濁瘀血隨毒引動，繼而損傷心脈，脈絡功能失調，心脈瘀阻，心失所養，不通則痛，不榮則痛，終成胸痹心痛。在致病特點上，“毒”既有隱伏纏綿暗耗等屬陰的一面，又有暴戾雜合多變等屬陽的一面，這種陰陽交錯、正邪混處、膠著難解、毒留難凈的病性，與胸痹心痛不發時如常人、發時癥重的特點頗為吻合[6]。蘇祥飛等[7]指出，動脈粥樣硬化是引起冠心病等心血管疾病的重要病理基礎，并認為動脈粥樣硬化炎癥學說所提及的各種病因及介質，均可歸于中醫毒邪學說。王宏偉等[8]認為，“毒邪”作為冠心病的證候要素之一，在冠心病發病的各期證候中均占一定比例。袁天慧等[9]認為，在高血壓病、動脈粥樣硬化、糖尿病性心臟病、病毒性心肌炎及冠心病等心衰基礎疾病的發生、發展過程中都有“毒”邪的存在，并推斷在這些疾病的終末階段形成心衰時亦有“毒”邪的參與。現在藥理研究發現，一些具有清熱解毒作用的中藥，如大黃、黃連、虎杖等，可減少斑塊內脂核面積，改善斑塊內脂質成分與膠原成分的比值，從而發揮穩定斑塊的作用[10]。且早在清代即有用具有解毒功效的貫眾治療心痛的文獻記載。

2.4 胸痹心痛從痰瘀毒論治在疾病發生、發展過程中，痰、瘀、毒三者并非孤立存在，而多見痰瘀毒膠結為患。痰濁是胸痹心痛發生的始動因素，血瘀貫穿胸痹始終，毒邪為病遷延日久，正虛邪戀，蘊蓄而成，三者互結，壅滯氣血，損傷心絡，絡虛毒伏，發為心痛。有學者研究發現在冠心病的發生發展過程中，絡病扮演著重要的角色，痰瘀毒又與絡病密切相關，并認為毒邪瘀阻絡脈正是此類病患病位深、病情重、病勢纏綿難解的機緣所在[11]。劉建勛等[12]在對小型豬冠心病“痰、毒、瘀”病機演變規律的實驗研究中證實，痰瘀毒三者的相互影響，促使動脈粥樣硬化斑塊的發生和發展，是痰瘀互結型冠心病的關鍵病機所在。武雪萍等[13]創立加味瓜蔞薤白湯對痰瘀毒互結型胸痹心痛患者進行治療，多數患者胸痛、胸悶、心悸等癥狀明顯緩解。

3 討論

痰瘀毒膠著為患，尤如江河之污物。欲去污物，須疏通河道；欲除痰濁瘀毒，當施通利之法。基于“痰瘀毒互結”這一病機理論，王鳳榮教授以經典名方“大柴胡湯”化裁出“通脈降濁方”，隨證加減運用于此類胸痹心痛患者的治療，臨床應用頗見成效。本方之意乃通腑泄濁清熱、化痰祛瘀解毒，方中以大黃、枳實為君，奏瀉熱毒，破積滯，化痰濁，行瘀血之功；臣以柴胡、黃芩、半夏、生姜，柴胡疏利肝膽之氣滯，黃芩清解少陽之邪熱，半夏燥濕化痰、消痞散結，生姜開痰、解半夏之毒；佐以芍藥配大黃，酸苦涌泄，于土中伐木，平肝膽之氣逆；配伍生姜、大棗補脾和胃以助運，兼使藥之功。諸藥合用，則痰濁去、瘀血除、毒邪消，終致脈道通利，血運無阻，通則不痛。我們的前期研究亦證實，該方能夠調節脂質代謝，抑制動脈粥樣硬化家兔主動脈ICAM-1、NF-κB的表達，抑制炎癥細胞浸潤，升高Cu-Zn-SOD、PHGPX水平，提高機體清除氧自由基的能力，并能抑制血管平滑肌細胞收縮型向合成型轉變，阻斷動脈內膜的增生[14，15]。可見，通脈降濁方是通過上述多途徑、多靶點的干預作用有效治療痰瘀毒交結型胸痹心痛的。

綜上所述，胸痹心痛的形成與發展是一個復雜的病理過程，在不同病理階段，痰、瘀、毒三者所表現的主次程度是不一樣的。中醫辨證亦是一個繁復多變的思維過程，在臨床治療中，既要注重痰瘀毒三者并治，還要分清孰輕孰重、孰先孰后，尋因求本，抓主要矛盾進行辨證論治。在早期階段，主要表現為痰濁壅滯經脈臟腑，留而不去所引起的一系列癥狀，論治以化痰為主，佐以祛瘀；隨著心病進一步發展，器質性病變開始形成，辨證多以血瘀為主，痰瘀互結，論治當活血祛瘀，輔以化痰；若病程遷延日久，纏綿不愈，往往正不勝邪，正虛邪戀，形成痰瘀毒互結的病理局面，治療應化痰、祛瘀、解毒三法并施，并注重扶正祛邪，以期達到“邪去正安”。