雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重肺水腫1例▲

顧 娟 李 平 羅林麗

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都市 610041，電子郵箱:gujuangujuan@163.com)

多胎妊娠產(chǎn)婦是肺水腫發(fā)病的高危人群，其本身的病理生理學(xué)改變及圍術(shù)期的容量變化、保胎藥和強(qiáng)效縮宮劑的副作用及其導(dǎo)致的組胺釋放、肺部炎癥等都是誘發(fā)肺水腫的高危因素。本文報(bào)告1例雙胎產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生心力衰竭和肺水腫，分析其原因，并探討多胎妊娠產(chǎn)婦圍術(shù)期肺水腫的監(jiān)測(cè)和管理經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

產(chǎn)婦女性，26歲，身高160 cm，體重80 kg，因停經(jīng)32+1周，下腹不規(guī)律痛13 h入院。入院診斷：?jiǎn)谓q毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠，慢性乙肝病毒感染，G1P032+1周宮內(nèi)孕雙頭位先兆早產(chǎn)。入院后行血常規(guī)與凝血功能檢查，結(jié)果無明顯異常。給予利托君(羥芐羥麻黃堿)抑制宮縮，地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟。此后因胎膜早破，宮縮頻繁，宮口開大4指，胎頭下降遲緩，于入院后第3天行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前禁食6 h。產(chǎn)婦于術(shù)前3 h出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.0～38.5℃，追問病史，產(chǎn)婦自述近日有輕微鼻塞、流涕，但無咽痛、咳嗽和咳痰，無脊椎外傷手術(shù)史，孕期偶有腰痛，其余病史無特殊。給予物理降溫，未復(fù)查血常規(guī)。

入室時(shí)體溫38.5℃，心率125次/min，血壓130/85 mmHg，脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2) 95%，聽診雙肺呼吸音稍粗。背部擬行椎管內(nèi)麻醉的穿刺點(diǎn)周圍皮膚無感染，四肢感覺運(yùn)動(dòng)無異常。面罩充分預(yù)氧(氧流量8 L/min，吸氧時(shí)間>5 min)后使用丙泊酚150 mg、琥珀酰膽堿100 mg快速順序誘導(dǎo)，可視喉鏡輔助下一次性插入ID 7.0號(hào)氣管導(dǎo)管(歷時(shí)1 min，導(dǎo)管深度距門齒22 cm)，無插管困難，產(chǎn)婦SpO2迅速降至82%，心率130次/min，血壓140/90 mmHg。手控通氣阻力較大，氣道壓力為28 cmH2O，呼吸末二氧化碳波形規(guī)律顯示。聽診雙肺，右肺呼吸音清晰，左肺呼吸音弱，后退氣管導(dǎo)管至導(dǎo)管尖端距門齒20 cm處，聽診雙肺，左側(cè)呼吸音粗糙。手控通氣后產(chǎn)婦SpO2上升至89%，行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量為500 ml，呼吸頻率12次/min，氣道壓力為20 cmH2O。靜脈滴注地塞米松10 mg。手術(shù)開始2 min后取出胎兒，新生兒1 min Apgar評(píng)分大嬰10分，小嬰4分，對(duì)小嬰行氣管插管及胸外按壓。胎兒娩出后產(chǎn)婦SpO2升至92%～95%(吸純氧)，給予靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼20 μg，順式阿曲庫(kù)銨8 mg，20 min后又追加順式阿曲庫(kù)銨2 mg。胎盤娩出后，靜脈注射縮宮素10 U，子宮收縮不佳，肌肉注射欣母沛(卡前列素氨丁三醇)250 μg。手術(shù)持續(xù)50 min，術(shù)中失血800 ml，輸入晶體液1 300 ml，尿量400 ml。

手術(shù)結(jié)束后，產(chǎn)婦恢復(fù)自主呼吸，靜脈給予新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg以拮抗肌松劑殘留作用，潮氣量恢復(fù)至450 ml，頻率15次/min。拔出氣管導(dǎo)管，吸空氣下SpO288%，聽診雙肺細(xì)濕啰音，靜脈注射呋塞米注射液10 mg，吸氧轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入ICU后查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.4×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)14.6×109/L。入ICU 3 h后患者SpO2下降至85%，血壓156/96 mmHg，心率110次/min，咯白色痰，聽診雙肺大量濕啰音。急查N端腦鈉肽前體為1 020 pg/ml。給予抗感染、降壓與抗心衰治療后產(chǎn)婦癥狀緩解。術(shù)后第2天體溫正常，術(shù)后第4天轉(zhuǎn)出ICU，術(shù)后第8天出院。

2 討 論

導(dǎo)致該產(chǎn)婦出現(xiàn)肺水腫的原因是多方面的，其中容量超負(fù)荷、術(shù)前使用保胎藥物和術(shù)中使用強(qiáng)效子宮收縮劑是導(dǎo)致肺水腫的主要原因，此外肺部炎癥、缺氧和組織胺釋放導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加也可能有一定影響。多胎妊娠導(dǎo)致的容量改變使得該產(chǎn)婦成為肺水腫發(fā)病的高危人群。單胎妊娠時(shí)血容量較孕前增加45%～50%，同時(shí)血漿容量增加55%，紅細(xì)胞增加35%，雙胎在此基礎(chǔ)上再增加15%，因此產(chǎn)婦多數(shù)合并有貧血[1]。同時(shí)，妊娠使得血漿蛋白下降40%～60%，導(dǎo)致血管中膠體滲透壓下降；并使得外周血管阻力下降，血管擴(kuò)張約60%，這種擴(kuò)張以毛細(xì)血管擴(kuò)張為主[1]，因此，毛細(xì)血管通透性是增加的。這一系列變化使得妊娠期婦女發(fā)生肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。妊娠期容量變化的特殊性還表現(xiàn)為：妊娠32周左右血容量達(dá)到整個(gè)孕期的最高峰[2]，多胎妊娠容量增加尤為明顯，部分產(chǎn)婦可在這一時(shí)期發(fā)生心力衰竭。在宮縮時(shí)回心血量增加約300 ml[3]，而胎兒娩出后胎盤循環(huán)停止，回心血量增加約500 ml。多胎妊娠時(shí)這一產(chǎn)后自體輸血作用更加明顯，因此，術(shù)中容量治療應(yīng)慎重。本例產(chǎn)婦恰處于妊娠32周左右，入室時(shí)吸空氣SpO2可以維持在95%，但術(shù)后肺換氣功能明顯惡化，這與產(chǎn)婦在這一特殊敏感時(shí)期所經(jīng)歷的容量變化有一定的關(guān)系。

該產(chǎn)婦出現(xiàn)肺水腫還與術(shù)前使用保胎藥物和術(shù)中使用強(qiáng)效子宮收縮劑相關(guān)。利托君(羥芐羥麻黃堿)為選擇性β2腎上腺素受體激動(dòng)藥，可特異性抑制子宮平滑肌。利君托還可以擴(kuò)張血管平滑肌，使得毛細(xì)血管通透性增加，當(dāng)其與糖皮質(zhì)激素合用，可出現(xiàn)肺水腫，極嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[4]。而術(shù)中使用的欣母沛(卡前列素氨丁三醇注射液)可以強(qiáng)烈收縮子宮平滑肌，減少產(chǎn)后失血，但同時(shí)也會(huì)收縮血管平滑肌而誘發(fā)高血壓，增加血管內(nèi)靜水壓，在原有血管通透性增加的基礎(chǔ)上更容易誘發(fā)肺水腫[5]。此外，本例產(chǎn)婦還有一些增加毛細(xì)血管通透性的因素，例如順式阿曲庫(kù)銨可能導(dǎo)致少量的組胺釋放，組胺主要存在于肥大細(xì)胞內(nèi)，在過敏與炎癥的調(diào)節(jié)上扮演重要角色，可以導(dǎo)致血管平滑肌擴(kuò)張，產(chǎn)生局部水腫[6]。該產(chǎn)婦術(shù)前可能存在的肺部炎癥和氣管插管后的缺氧也加重了毛細(xì)血管通透性，均增加了肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。

該產(chǎn)婦在氣管插管后出現(xiàn)的SpO2迅速下降也提示患者存在肺部換氣功能障礙。通常在妊娠狀態(tài)下，產(chǎn)婦的潮氣量、分鐘通氣量和耗氧量均增加，但功能殘氣量降低；而平臥和多胎時(shí)過度膨脹的子宮會(huì)使得功能殘氣量進(jìn)一步降低，成為導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸窘迫的原因之一[7]。因此，該產(chǎn)婦可能術(shù)前即已存在的肺水腫，也有可能是導(dǎo)致SpO2迅速下降的原因。此外，多胎時(shí)母體血漿孕激素水平升高，呼吸系統(tǒng)的變化會(huì)出現(xiàn)得較早，程度也會(huì)更嚴(yán)重。非妊娠婦女在充分預(yù)氧后可耐受約5 min的無通氣時(shí)間，SpO2仍可維持在90%以上，而該產(chǎn)婦在充分預(yù)氧后，不但完全不能耐受無通氣，而且在出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥后難以恢復(fù)，可能還與缺氧后肺血管痙攣導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)，當(dāng)胎兒取出后，功能殘氣量增加，通氣/血流比例失調(diào)狀況也有所改善，SpO2才逐漸恢復(fù)到90%以上。

多胎產(chǎn)婦的圍術(shù)期心力衰竭肺水腫治療并無特殊，關(guān)鍵在于早期識(shí)別、預(yù)防病情加重。首先是甄別高危人群，多胎妊娠、術(shù)前應(yīng)用利托君及糖皮質(zhì)激素保胎、術(shù)中使用強(qiáng)效子宮收縮劑、液體管理不善、肺部炎癥都是導(dǎo)致肺水腫的高危因素。對(duì)于高危人群應(yīng)該優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉以減少回心血量，對(duì)于存在32周左右、分娩期間、胎兒胎盤娩出和大量失血快速容量治療期間等情況者需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。其次是早期識(shí)別肺水腫征象，氣管插管后出現(xiàn)的SpO2迅速下降和SpO2下降后恢復(fù)緩慢、聽診呼吸音粗糙或濕啰音等都提示可能存在肺水腫，輔助檢查包括N端腦鈉肽前體和肺部超聲，尤其是肺部超聲對(duì)肺水腫敏感性很高，可以在臨床癥狀出現(xiàn)之前早期確診肺水腫[8-9]。當(dāng)肺部聽診異常或肺超聲提示肺水腫時(shí)應(yīng)早期利尿。容量治療方面寧少勿多，多胎妊娠患者可耐受全身血容量20%的失血量，1 000 ml以內(nèi)的失血量不建議積極擴(kuò)容。

總之，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)多胎妊娠圍生期肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是同時(shí)使用保胎藥及強(qiáng)效縮宮劑、存在肺部炎癥等高危因素時(shí)，在關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，早期識(shí)別并處理，預(yù)防肺水腫進(jìn)一步加重。