中國分級診療實施現狀研究

許雪冉,孫 強△

(1.山東大學醫藥衛生管理學院，濟南 250012;2.國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室,濟南 250012)

分級診療簡言之是指“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，做到“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”，以實現合理的就醫格局[1]。目前中國的醫療改革正穩步推進，在國家“十三五”醫改規劃中，分級診療是今后一段時間內醫改工作的重中之重[2]。隨著分級診療制度的全面推行，目前我國所有省(區、市)已經出臺了相關方案并進行試點，雖然取得了一些成果，但是我國的分級診療制度仍存在一些問題，需進一步完善。從研究角度，急需研究和分析我國內地分級診療模式實施的現狀和存在的問題。

1 研究方法

本文使用中文數據庫中國知網和萬方數據知識服務平臺，以“分級診療”和“實施現狀”為關鍵詞進行文獻檢索；使用英文數據庫PubMed以“hierarchical diagnosis and treatment”、“hierarchical medical system”為關鍵詞進行檢索。搜集并篩選2009-2018年相關研究文獻資料，并在相關政府網站搜索國家及各地頒布的有關推進分級診療的政策文件。通過文獻和政策分析，研究我國在新一輪醫改啟動以來分級診療的實施現狀及存在問題，并提出進一步推進分級診療的建議。

2 結 果

2.1分級診療實施現狀

2.1.1概況 2009年我國啟動了新一輪醫改，在當年國務院出臺的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中就提出要逐漸實施分級診療[3]。青海、江蘇、浙江、北京、上海等省市相繼開始了分級診療試點工作[4]。青海省于2013年10月1日在全省全面實行分級診療，是國內率先在所有醫療機構全面實施分級診療制度的省份，而且分級診療文件出臺也最早[5]，嚴格規定所有參?；颊弑仨毎凑辗旨壴\療的程序就診，若不通過逐級轉診則不能報銷醫療費用。青海省在分級診療實施的第二年，三級醫院的住院人次和醫保基金支出比例較實施前分別下降3.5%和2.4%，基層醫療機構分別上升了10.0%和6.5%[6]。上海市自開展全科醫師規范化培訓以來，效果較好，已提前實現了國家2020年規劃目標，截至2014年，全市注冊全科醫師達到每萬常住人口2.36名[7]。但由于上述試點范圍較小，影響不大，看病難、看病貴的問題仍未解決。目前醫改進入了深水區，為了加快我國分級診療工作的實施，在國家“十三五”醫改規劃中，將分級診療作為醫改工作的重中之重，國務院辦公廳于2015年9月出臺了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，意見提出我國到2017年分級診療政策體系要逐步完善，到2020年基本建立符合國情的分級診療制度。根據國家衛生健康委員會有關數據顯示，截至2017年底，全國分級診療試點城市已達到321個，占地市級城市總數的94.7%。

2.1.2模式 總結我國內地各省市分級診療的經驗，實施方法和側重點雖各有不同，效果也存在差異，各種模式也在不斷發展完善，但綜合看來，目前我國分級診療可以概括為兩種模式。

第一種是醫療聯合體(簡稱醫聯體)模式，即由一家三級醫院聯合若干二級醫院和基層衛生機構組成，醫聯體內可以共享公共資源，互認檢查項目，派專家指導等[8]。根據醫聯體內的合作方式的松散及緊密程度，又可細分為醫院托管、醫療協作、醫療集團等三種形式[9]。醫院托管模式主要指由大型醫療機構對中小醫療機構進行直接的全面管理，但各醫療機構產權關系、職責等沒有變化，以湖北省武漢市為代表[10]。醫療協作模式指醫聯體內各醫療機構組成理事會統一管理，有些醫聯體內可以建立統一的檢驗、檢查中心，基層衛生機構無需配備一些大型設備，檢驗、檢查結果可以通過網絡傳遞到各醫療機構，以上海市、福建省廈門市為代表[11]。醫療集團模式指以一家大型醫院為核心，以資金和技術為紐帶對區域內的醫療機構開展協作整合，形成醫療集團，實現醫療資源的一體化管理，以江蘇省鎮江市為代表[12]。

第二種是醫保主導型模式，以當地常見病為切入點，注重發揮基本醫療保險的引導和制約作用，對供方采取單病種定額付費和總額預付相結合的支付方式，對需方則規定納入分級診療試點病種管理的患者報銷比例高于普通疾病，不按規定轉診者降低支付比例，以甘肅省平涼市、寧夏回族自治區鹽池縣為代表[13]。

第三種是網絡型模式，該模式主要以老年人、慢性病患者為重點，以全科醫生為基礎建立綜合的三級醫療網絡，服務內容不僅包括傳統的醫療服務，而且也重視向預防保健、康復護理等領域延伸。主要包括家庭醫生簽約和慢性病管理兩種形式。家庭醫生簽約式服務是通過全科醫生與服務家庭簽訂協議并為居民提供方便、高效的基本醫療服務，以上海市、浙江省杭州市為代表[14]。慢性病管理式服務是以大醫院?？漆t師、基層全科醫師和健康管理師共同組成的“三師共管”以管理患者的創新機制，以福建省廈門市為代表[15]。

以上3種模式細節雖有不同，但互相融合，且分級診療的內涵是一樣的?？v觀全國分級診療政策的運轉情況，各大省分正積極探索各有特色的醫療聯合體模式?？傮w而言，我國經過初步實行分級診療，取得了很多可喜的成果，比如，基層衛生機構就診住院人數較前上升，雙向轉診人次逐漸提高，三級醫院住院人次有些減少[8]，患者就診的等候時間縮短，藥品等支出費用降低等等[16]。

2.2問題分析 分級診療制度自逐漸推廣以來，雖然取得了一些成果，但距離分級診療的目標還有很大差距[17]。有調查顯示，中國醫院數量平均每年增加716個，基層醫療機構平均每年增加66 785個。相比之下，而醫院和基層醫療機構門診患者的平均年增長率分別為143%和6.82%[18]。此外，在國務院辦公廳出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》的當年，基層醫療衛生機構數量(920 770家)占全部醫療衛生機構(983 528家)的93.62%，而基層醫療衛生機構診療人次數(434 193萬) 只占全部診療人次數(769 925萬)的56.39%。僅占6.38%的二級三級醫療機構卻承擔了約半數的診療人次，這說明我國分級診療實施以來，基層醫療機構建設布局已初步完成，但患者的傳統就醫習慣仍根深蒂固很難改變，因此分級診療制度仍需持續推進。以下從四個方面對我國分級診療的問題進行分析。

2.2.1基層醫療機構首診率低 分級診療真正要解決的問題是患者“看病難，看病貴”的問題，而在解決此問題的過程中，基層醫療機構的作用日益凸顯。目前各省市積極推進分級診療，鼓勵患者首診選擇基層醫療機構而非全部涌向大型醫院，但實施后的基層醫療機構首診情況并不樂觀，根據調查結果顯示，北京市實行分級診療政策后，愿意到基層衛生機構進行首診的患者占72.32%[19]，而在上海患者基層首診率僅為40.4%[20]，南京市的患者社區首診率為82.4%[21]。根據世界衛生組織所建議的基層醫療機構首診率應在所有類型的機構中占到80%[22]，可以看出南京市推行分級診療初見成效，患者的基層首診率較高，在這其中，患者選擇社區的主要原因分別是距離較近(57.3%)、病情較輕(45.0%)及收費較低(31.3%)。而其他省市，雖較以前已有提升，但距離分級診療試點工作考核評價標準尚有較大差距，主要原因是大多數患者對基層水平并不信任以及目前缺乏強制性的基層首診制，因此基層醫療機構建設和各項制度仍需持續完善。

2.2.2轉診不暢 分級診療在各地推行以來，基層首診率雖較以前提高，然而“上轉容易下轉難”的問題日益顯現，雙向轉診和上下聯動的落實成為了新的難點。根據北京市的調查結果顯示，94.4%的居民沒有轉診經歷[23]。上海市絕大多數患者表示愿意接受由社區轉向上級醫院(64.9%)，而不愿意“上轉下”的患者居多(53.3%)[20]。類似的情況在南京更為明顯，87%的患者不愿意轉回社區繼續治療。問及原因，排在第一位的均是不相信社區的醫療技術和硬件設備，其他的原因包括費用需重新繳納，手續繁瑣等等[21]。說明患者對基層醫療的水平了解甚少，另外轉診制度的不完善和程序的復雜也影響了患者的選擇。

2.2.3患者知曉率較低 影響分級診療實施的重要因素是患者傳統的“有病就去大醫院”的觀念很難改變，另外在各地的調查中可以看出患者對分級診療的知曉度普遍較低，對各項制度和流程熟悉的更是少數，這直接影響了分級診療的進一步推進。北京市某醫聯體的居民中，不了解分級診療制度者占54.48%[24]，江西省四家三級醫院有近半數(48.14%)的患者對分級診療缺乏了解[25]，南京和上海這種實施分級診療較早的城市，分級診療知曉度也僅為26.7%和41.87%[26]，且居民了解分級診療的途徑也相對局限，超過半數的居民僅通過社區宣傳熟悉理解相關政策。這樣的現狀并不樂觀，如何盡快讓居民熟悉并認可分級診療制度，并轉變對基層醫療機構的態度是未來工作的重點。

2.2.4醫生知曉率和轉診意識尚不足 在分級診療的實施過程中，醫生作為主要實踐者，始終起到引導和宣傳的重要作用，因此，醫生對于分級診療制度的理解及其工作行為對于分級診療的實施至關重要。調查發現，北京市某醫聯體的醫生知道并且清楚分級診療意義者占78.8%，四川省某市了解分級診療制度的醫生占86.9%。問及實施情況，四川省市級醫院有87.57%的醫生表示接受過上轉的患者，其中87.16%的醫生表示所接受患者的轉入形式為“自行前往我院就診”；61.26%的醫生表示不會使用下級醫療機構的檢查結果；而有關下轉的情況，有25.44%的醫生并沒有建議符合下轉情況的患者回基層治療[27]。重慶市各醫療機構醫務人員雖知曉率較高，但僅有74.7%的醫務人員會主動向患者介紹分級診療[28]。從以上情況可以看出，醫生對于分級診療的認知程度較高，但仍缺乏積極實踐的動力。從其自身行為來看，市級醫院醫生下轉意愿較低，且對于下級醫院的檢查結果不信任，這和轉診程序不規范以及績效考核方式有關，另外，分級診療的標準和程序不完善，醫生轉診無據可依，容易導致醫療行為的不規范。

3 結論及建議

綜上所述，目前中國內地各省市都在積極推進分級診療，基層醫療機構使用率明顯提高，部分實施較好的城市已出臺了詳細的文件來規范分級診療流程。分級診療的主要目的是為了解決“看病難、看病貴”的問題，所以如何把大多數集中到大醫院的患者分流到基層醫療機構是首先要解決的問題，但目前由于基層人才匱乏、藥品供應不足、基層首診制制約性不強、三級醫院難以下轉以及患者對基層的不信任和傳統就醫習慣的影響，該問題的落實仍困難重重，且各地區實施程度差異較大，要實現在全國范圍內建立起完善的分級診療制度的目標，難度不小。由此，提出以下建議。

3.1健全基層首診制，提高基層醫療水平 基層醫療水平的高低是決定分級診療成敗的關鍵，而患者對基層的不信任也主要來源于基層醫療技術力量不足以及醫療資源匱乏，因此要為基層醫療機構配備與其功能定位相適應的檢驗檢查設備，滿足基層醫療機構有效診斷并為患者提供優質服務的需求。同時，人才也是基層提高服務能力的核心和關鍵，因此要著重加強基層醫療機構的人才隊伍建設，制定政策并采取相應的激勵措施引進優秀人才。尤其要注重對全科醫生的培養，充分發揮全科醫生在基層的作用。只有盡力使基層和大醫院的醫療衛生資源平衡，才能逐步讓患者正確認識和對待基層醫療，真正實現基層首診制，緩解“看病難”的現狀。

3.2明確各級醫療機構的功能定位，規范轉診流程 各級各類醫療機構在日常工作中應形成分工合理、各司其職的局面，因此要明確各自的功能定位并完成規定范圍內的任務。此外，由于沒有明確的雙向轉診標準和制度，導致分級診療在實施過程中阻礙重重。“向下轉診”既是提高醫療衛生系統效率的有效途徑，也是分級診療想要實現的目標之一。各級醫療機構可以建立基于病種的轉診制度，根據各級醫療機構的服務能力，綜合多因素確定相應級別的診療病種范圍，通過調整支付方式和補償政策，引導患者到相應機構就診。有了明確的轉診制度，醫生在轉診時就有了依據，從而約束醫療機構的雙向轉診，規范醫生的轉診行為，提高患者對轉診的滿意度。

3.3轉變患者傳統觀念，加強對分級診療制度的宣傳 患者自我就診意識過強和對分級診療知之甚少是阻礙分級診療順利實施的主要因素，為提升分級診療的知曉率和基層醫療機構的利用率，可從以下兩個方面入手：第一，各級衛生機構應加大宣傳力度，讓人人知曉分級診療的優越性和合理性。第二，可通過開展知識講座、發放傳單、醫護人員告知等多種方式來了解患者就醫意向并幫助其理解分級診療的流程，另外醫生應提供有效建議，引導居民養成小病去基層，大病才去大醫院的就醫模式。只有居民正確認識分級診療制度才能更好地將其發展落實，宣傳是發展分級診療制度過程中必不可少的一部分。