關節鏡下治療8例肩峰下米粒體滑囊炎的近期臨床療效觀察

桑 鵬，劉 毅，方 琴

(遵義醫學院附屬醫院骨科,貴州遵義 563000)

多發米粒體的形成通常被認為是一種少見的、非特異性的慢性炎癥過程[1]。因為與拋光白米的顆粒很相似，所以這些物體被稱為米粒體。最常見于類風濕關節炎(RA)、肺結核(TB)、青少年性關節炎、血清陰性關節炎、骨關節炎、化膿性關節炎、創傷、慢性滑囊炎等疾病，可出現在這類患者的關節、滑囊組織及腱鞘內[1-4]。目前米粒體形成的原因尚不清楚，且臨床較為少見[3-5]。雖然多數個案報道肩峰下滑囊炎合并米粒體形成是一種良性的慢性炎癥性病變，但患者會有較為明顯的疼痛及關節反復腫脹等臨床癥狀，對癥狀嚴重的患者應及早進行手術干預。傳統開放性手術切除滑囊及米粒體創傷大，術后相關并發癥風險較高，患者恢復期較長，且由于米粒體數量巨大、肩關節解剖復雜，徹底清除較為困難，導致術后復發率較高。近年來隨著關節鏡技術的迅速發展，逐漸取代了開放性手術治療，應用關節鏡技術治療米粒體滑囊炎具有創傷小、并發癥少，術后康復快速等優點，術中病變性滑膜及米粒體性游離體切除及較為徹底，能有效較低術后復發，獲得良好療效[6-7]。現回顧性分析2011年6月至2016年6月于本科接受關節鏡下清理術治療的8例肩峰下滑囊炎合并米粒體形成患者的臨床資料，進一步總結臨床特點、肩關節鏡手術操作要點及療效分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者男3例，女5例；年齡29～60歲，平均44.5歲；右肩5例，左肩3例。患者主要臨床表現為肩關節疼痛(3例)、關節活動受限(2例)及反復關節積液(8例)。8例患者紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CPR)、類風濕因子(RF)及結核感染T細胞(T-spot)檢測均為陰性(表1)，術前患者疼痛VAS評分為 0～10分，肩關節功能以前屈、外展受限為主，平均病程1個月至 3年(表2)。

患者術前常規行X線片(肩關節正位)、MRI檢查，X線片顯示肩關節組成骨骨質未見明顯異常，MRI顯示肩關節周圍軟組織彌漫性腫脹，肩峰下可見中到大量積液形成，內見大量直徑不同(1～10 mm)的信號均勻(在T2加權圖像上比T1加權圖像顯示更清晰，信號均勻一致)的類圓形結節影(圖1A)。

表1 患者一般資料

表2 8例患者術前VAS評分、肩關節功能狀況

1.2手術方法 患者插管全身麻醉并配合控制性降壓，麻醉生效后患者取側臥位(術側上肢外展20°～30°，前屈20°，遠端用5～6 kg懸吊牽引)。建立后方入路，置入關節鏡進入盂肱關節內，于前方入路探查評估肱二頭肌長頭肌腱、關節囊、盂唇及肩袖下表面是否有異常，根據具體情況采取相應的治療措施。隨后轉換關節鏡進入肩峰下間隙，可見滑膜明顯增生肥厚，充血水腫，滿視野“醪糟”樣的灰白色半透明米粒大小顆粒，游離于肩峰下囊腔里，小部分蒂結于滑膜表面囊腔，部分有蒂與滑膜相連，部分米粒體聚集成大小不一的團塊，清理肩峰下間隙后全部患者探查未見肩袖明顯損傷，且并未與關節腔連通。患者由同一位手術醫師完成關節鏡下使用刨刀對米粒體清除及病變滑囊膜的清掃。術中交替鏡檢入路，根據情況增加輔助入路避免遺留病變滑膜及米粒體，以防止再次復發，同時射頻電凝充分止血，術后將取出的滑膜組織及米粒體送病理檢查。用大量生理鹽水灌洗關節腔，無菌敷料包扎保護切口(圖1B、1C)。切取的滑膜及米粒體術后送病理檢查。

1.3術后隨訪及療效指標評價 術后患肩前臂吊帶懸吊固定，術后根據VAS疼痛評分予口服NSAIDs 藥物，術后第 1 天至第 2 周，在可耐受范圍內主動進行外旋、外展、內收、內旋活動及活動度鍛煉；術后 4 周開始三角肌、肱二頭肌、肩袖肌群肌力抗阻訓練。記錄手術治療前及末次隨訪時歐洲肩關節協會Constant Murley 評分及加州大學(UCLA)肩關節評分。

2 結 果

手術均順利實施并完成。術后切口Ⅰ期愈合，無血管神經損傷、術區感染等并發癥。術后均將切取的滑膜及米粒體送病理檢查，結果顯示：滑膜組織表現為非特異性慢性炎癥性改變，可見少許中性粒細胞浸潤；米粒體無軟骨細胞成分，部分區域可見纖維素樣改變并伴壞死組織形成(圖1D)。

A：術前MRI；B：鏡下見充血增生滑囊及灰白“醪糟”樣米粒體；C：肉眼觀米粒體；D：顯微鏡下見纖維蛋白并纖維素樣壞死，慢性炎癥改變

圖1典型病例(男，29歲，肩關節疼痛及腫脹13個月，肩峰下米粒體滑囊炎)

表3 8例患者術前、末次隨訪時肩關節Constant功能評分分)

a：P<0.01，與術前比較

A：術后1年復查肩關節MRI未見米粒體復發；B、C、D：術后末次隨訪時肩關節前屈、外側及體側內旋情況

圖2典型病例隨訪

表4 8例患者術前、末次隨訪時肩關節UCLA功能評分分)

b：P<0.01,與術前比較

患者均獲6～18個月隨訪時間(平均12.37個月)。術后1年時復查肩關節MRI未見米粒體復發。患者疼痛及腫脹癥狀明顯緩解或消失，肩關節功能恢復正常。8例患者肩關節Constant評分、UCLA功能評分由術前的(78.63±8.55)、(19.25±3.45)分提升至末次隨訪時的(92.00±2.14)、(32.63±2.33)分，獲得明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3、4。典型病例：男，29歲，左肩部疼痛，反復積液13個月，伴活動受限，關節鏡下清理術治療肩峰下米粒體滑囊炎。術后1年復查肩關節MRI未見米粒體復發(圖2A)，術后末次隨訪時肩關節前屈、外側及體側內旋情況見圖2B、2C、2D。

3 討 論

3.1米粒體形成的病因及病理 米粒體的形成十分罕見，可能是由于潛在的類風濕性或結核性感染，患者可能合并有類風濕性關節炎或結核性關節炎[8]。根據文獻報道，米粒體的形成與其他疾病有關，如血清陰性類風濕性關節炎、非典型分枝桿菌關節炎、年輕型關節炎、成人Still病、非特異性炎[1-4]，甚至骨性關節炎[9]。目前該病的病因尚未完全確定，可能是病變滑膜組織繼發于微血管病變后微梗死，脫落后被纖維蛋白層層包裹，表現出一種罕見的非特異性炎癥過程[1,10]。組織學研究表明它來源于膠原(嗜酸性)和纖維蛋白，二者包裹后構成，其內無軟骨、肉芽腫或血管翳形成[11]。有學者認為其形成原因是成纖維細胞活化形成膠原，隨后被包裹在纖維蛋白中[1]；也有學者認為膠原成分來自法氏囊組織[2]；另外也有學者認為米粒體組織成分中含網狀及彈性纖維，類似于結締組織[12]。術后8 例患者的滑囊組織及米粒體，病理組織學改變符合上述描述：纖維素樣改變，中性粒細胞浸潤，一種非特異性慢性炎癥性改變。本組研究中的8例患者實驗室相關檢測指標均陰性，與多發于類風濕性或結核性感染這類患者的文獻報道并不一致，而是一種非特異性慢性炎癥性改變。由于既往病例報道均為個案，且病例數有限，需進一步通過大量病例報道來加以證實。

3.2臨床表現 本組研究中8例患者的主要臨床表現為不同程度的關節腫、痛及活動受限。追問病史在發病初期通常自感無明顯不適，因此早期不易發現，未予重視。當滑囊內腫物(米粒體)數量劇增后，反復炎性刺激產生中到大量積液，患者自覺肩部腫脹突然加重，伴不同程度疼痛及活動受限。8例患者均先出現肩部腫脹，院外曾多次進行肩關節穿刺抽液并對癥治療，但病情反復發作。隨著病情進展、逐漸加重出現關節不同程度疼痛及活動范圍的降低，嚴重影響患者日常生活及工作而就診。

3.3診斷與鑒別診斷 肩峰下滑囊炎臨床較為多見，但合并米粒體形成的臨床病例卻很少見，多數病例均為個案報道。在本組8例患者的診治過程中發現，X線片及CT檢查均未發現異常，院外以“滑膜炎”對癥反復保守治療，但效果欠佳。本科以“慢性滑膜炎”收入院治療，經MRI檢查，結合術中關節鏡探查、術后病理檢查結果證實。由于X線片和CT僅能發現關節內鈣化游離體或軟組織結節，對米粒體這種纖維蛋白為主的膠原組織(非骨性或非軟骨性)缺乏檢查特異性，早期很難發現并明確診斷。

MRI對軟組織具有較為良好的分辨率，是早期評價米粒體形成的首選檢查方式[1,13-14]。MRI表現為T1和T2加權像之間的中等強度圖像，在T1加像上呈中低信號，而在T2加權像上呈低信號，相比于T1加權像而言，T2加權像上能更好地顯示。本研究中所有患者MRI均表現為肩峰下中到大量積液形成，內大量直徑不等(1～10 mm)類圓形占位，與周圍肌肉組織相比呈等T1稍長T2信號。MRI可早期發現肩峰下米粒體的形成，并能準確觀察米粒體位置和數量，為術中徹底清除病變發揮指導作用，徹底清除病變組織也可以有效地防止術后復發[6,9]。

通過MRI成像，兩種相當常見的關節病變：色素絨毛結節性滑膜炎(PVNS)和滑膜軟骨瘤病，應包括在關節內的米粒體的鑒別診斷中。前面已提到米粒體在MRI成像上是介于T1和T2加權像之間的中等強度型號，滑膜軟骨瘤病在MRI上表現為均勻的高信號T2加權成像[2]。而PVNS可以使用梯度回波序列進行區分，由于PVNS病變組織內的含鐵血黃素， PVNS患者梯度回波序列中存在敏感偽影，但在米粒體中卻不存在[10]。

3.4治療 雖然本病發病機制目前尚未明確，且臨床報道較少，但對于臨床癥狀嚴重的患者建議應及早進行手術的干預。手術最終目的是切除病變滑膜囊組織，清理關節腔內游離體(米粒體)。傳統開放手術與微創關節鏡手術均取得了滿意的療效，但傳統開放手術創傷大、并發癥多，術后患側肢體恢復慢，且術中視野模糊，難以徹底清理，易殘留病變組織，導致術后較高的復發率[15]。近年來，關節鏡技術突飛猛進，因其創傷小，正常組織破壞少，恢復快，滑膜清除徹底等優勢，臨床上逐漸取代開放手術用于肩關節相關疾病的診斷與治療，特別是影像學陰性病例，取得了滿意的療效及低復發率。本組病例全部在關節鏡下進行米粒體清除及病變滑膜清掃，術后隨訪時患者癥狀緩解明顯，無復發者。肩關節功能評分術后與術前相比差異有統計學意義。

3.5注意事項 (1)關節鏡下可見米粒體絕大多數處于游離體狀態，且米粒體數量較多，這時應認真探查清理，術中可適當提醒巡回護士放松牽引裝置并擠壓肩部以釋放可能隱匿的米粒體，避免米粒體殘留。(2)術前MRI可準確定位病變滑膜及米粒體具體位置及相應數量，對于盂肱關節的探查，如術中盂肱關節內無異常，應避免擴大探查入路及打破盂肱關節與肩峰下間隙之間的屏障，盡量避免二者完全相通，導致米粒體或脫落的病變滑膜進入盂肱關節腔內發生種植可能，導致再次復發。(3)對鏡下發現充血增生的異常病變滑膜及附著的軟組織結節，應徹底清掃至正常滑膜，必要時可行滑膜全切，以防止術后復發可能，但需注意的是避免損傷并打破正常關節囊屏障。(4)患者全身麻醉，控制性降壓，使用低溫3L等滲沖洗液(加入1 mL腎上腺素)。這些措施可以減少充血滑膜切除后的出血，保證鏡下手術視野清晰，減少等離子射頻止血過程可能帶來的熱損傷，同時減少出血量和縮短手術時間。(5)除了對肩峰下滑囊進行清理外，還應包括三角肌下前、后、外側滑囊。通常從肩峰前外側角開始，由前向后、從外向內，交替使用刨削器和等離子射頻清除病理滑囊及滑膜并充分止血，始終保持術中良好視野。同時推薦使用無齒刨削刀頭，減少對正常滑囊及滑膜的過度清除。(6)手術體位的選擇除了根據手術醫師的經驗和習慣決定外，還需考慮所在醫院現有的設備(沙灘椅)，以及高風險的低壓麻醉。嚴格掌控患肢牽引重量及手術時間，可完全避免因牽引時間過長或重量過大所帶來的皮膚損傷及臂叢牽拉傷。本組患者全部采用側臥位進行關節鏡手術治療，術中麻醉易掌控，術中視野清晰，出血量及手術時間均獲滿意，術后無1例并發癥出現。(7)相對于膝關節，肩部肌肉豐厚，骨性結構復雜、鄰近部位血管神經較多，肩關節鏡外科醫師需要熟悉掌握肩關節周圍解剖結構，術前需準確描述重要體表標志。從最基本的鏡檢開始，到熟悉掌握這門技術，需要經歷較長時間的“學習曲線”。

綜上所述，關節鏡下治療肩峰下滑囊炎合并米粒體形成具有創傷小、正常組織破壞少、滑膜清除徹底、術后恢復快、復發率低等優點，特別是影像學陰性病例，具有早期診斷價值，術中可一并處理病變，具有一定優勢，臨床上值得推廣。但肩關節鏡技術“學習曲線”周期較長，難度遠大于既往傳統開放式手術。本研究不管是病例數還是隨訪時間均有限，對于米粒體形成的確切病因和預后意義仍然不確定，對該疾病的相關研究需進一步深入。