1084株肺炎克雷伯菌的臨床分布特點及耐藥性變遷*

譚福燕，龐載元，胡雪飛

(1.攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院 617000；2.四川省攀枝花市中心醫(yī)院檢驗科 617000； 3.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科 330006)

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae,KPN)是重要的革蘭陰性菌，位居院內(nèi)致病菌感染的第二位，存在于人體的腸道和呼吸道，是免疫缺陷者感染和院內(nèi)感染的重要機會致病菌之一，可引起原發(fā)性肺炎及肺外感染，如：泌尿系統(tǒng)感染、消化道感染、菌血癥、新生兒敗血癥等，具有較強的毒力和致病性，易造成醫(yī)院感染的暴發(fā)流行[1]。研究[2-4]發(fā)現(xiàn)，近年來，由于廣譜抗菌藥物特別是第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，肺炎克雷伯菌的耐藥率逐漸升高，且多重耐藥嚴重，其耐藥機制主要與外膜孔蛋白缺失、生物被膜形成、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶包括超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)、碳青霉烯酶等水解酶和氨基糖苷類鈍化酶、抗菌藥物主動外排、gyrA和parC基因變異等有關(guān)[5-6]。由于抗菌藥物的使用種類和使用數(shù)量與耐藥性密切相關(guān)，調(diào)查攀枝花市中心醫(yī)院臨床細菌對常用抗菌藥物耐藥性的差別，對于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物具有一定的參考意義。為了解肺炎克雷伯菌在本院的臨床分布特征及耐藥性變遷，本文對2013-2016年本院臨床分離的1 084株肺炎克雷伯菌進行了回顧性分析。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 收集攀枝花市中心醫(yī)院2013-2016年臨床分離的1 084株肺炎克雷伯菌(同一患者相同部位分離的菌株不重復(fù)計算)。標(biāo)本來源于男性患者721例，女性患者362例，男女比例1.99∶1，患者年齡0～91歲，平均42.43歲。

1.2質(zhì)控菌株 肺炎克雷伯菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC700603購自四川省臨床檢驗中心。

1.3方法

1.3.1菌株鑒定和藥敏試驗 采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek2 Compact全自動微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)對分離菌株進行鑒定及藥敏試驗。藥敏試驗結(jié)果判定根據(jù)臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2016版標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2ESBLs確證方法 由Vitek2 Compact儀器對ESBLs進行自動確證判斷。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1標(biāo)本來源分布 1 084株肺炎克雷伯菌主要分離自痰液(50.0%)、全血(13.0%)、膿汁(12.0%)標(biāo)本，其中痰液標(biāo)本構(gòu)成比最高。而來自血液(13.0%)、分泌物(8.0%)、引流物(2.0%)等無菌部位的標(biāo)本較少。

2.2不同標(biāo)本來源的肺炎克雷伯菌的耐藥率 各標(biāo)本來源的肺炎克雷伯菌對氨芐西啉/舒巴坦、頭孢唑林、呋喃妥因的耐藥率均較高，分離自尿液標(biāo)本的肺炎克雷伯菌耐藥率普遍高于來源于其他標(biāo)本的肺炎克雷伯菌(表2)。

2.3標(biāo)本科室分布 在肺炎克雷伯菌的科室分布中，兒科(18.0%)、ICU(18.0%)、呼吸內(nèi)科(14.0%)這些與呼吸道感染疾病相關(guān)的科室構(gòu)成比最高。

2.4不同科室來源的肺炎克雷伯菌的耐藥情況 不同科室來源的肺炎克雷伯菌對相同抗菌藥物的耐藥性存在差異。各科室分離的菌株對碳青霉烯類藥物的耐藥率最低，但耐藥率差距較大。ICU和神經(jīng)外科分離的肺炎克雷伯菌對多種藥物的耐藥率均高于兒科、呼吸內(nèi)科等科室(表2)。

2.51 084株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率 18種常用抗菌藥物中，肺炎克雷伯菌對頭孢唑啉的耐藥率最高，對亞胺培南的耐藥率最低。ESBLs陽性率為24.1%。ESBLs陽性菌株對各種抗菌藥物的耐藥率明顯高于ESBLs陰性菌株(表3)。

2.6不同年份肺炎克雷伯菌耐藥性變化 4年間醫(yī)院分離的肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦及頭孢唑啉的耐藥率呈明顯上升趨勢,對亞胺培南和美羅培南的耐藥率維持在較低水平(表4)。

表1 不同標(biāo)本來源肺炎克雷伯菌的耐藥率(%)

*：P<0.05，不同標(biāo)本來源的肺炎克雷伯菌對同一抗菌藥物的耐藥率比較

表2 不同科室來源肺炎克雷伯菌的耐藥率(%)

*：P<0.05，不同標(biāo)本來源的肺炎克雷伯菌對同一抗菌藥物的耐藥率比較

表3 1084株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥的耐藥率

續(xù)表3 1084株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥的耐藥率

*:P<0.05，與ESBLs陰性菌株對同一抗菌藥物的耐藥率比較

表4 2013-2016年肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

*：P<0.05，與2013年分離菌株的耐藥率比較

表5 不同年齡和性別來源肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率比較(%)

續(xù)表5 不同年齡和性別來源肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率比較(%)

*:P<0.05,與其他年齡組比較；a：P<0.05,與男性比較

2.7不同年齡和性別來源肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率比較 不同性別和年齡患者標(biāo)本分離的肺炎克雷伯菌對相同抗菌藥物的耐藥性有差異，71歲以上年齡段人群對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率明顯高于其他年齡段人群(表5)。

3 討 論

本文分析了近4年來1 084株肺炎克雷伯菌的臨床分布特點及藥敏結(jié)果，肺炎克雷伯菌的標(biāo)本來源中，痰液所占比例最高，為50.0%，與已有報道[7]一致。各標(biāo)本中分離的肺炎克雷伯菌對厄他培南、亞胺培南均較敏感，特別是從膿汁中分離的菌株對碳青霉烯類抗菌藥物高度敏感，這可能與不同標(biāo)本來源菌株所攜帶的基因不同，產(chǎn)生耐藥機制也不同有關(guān)。在肺炎克雷伯菌的科室分布中，兒科、ICU、呼吸內(nèi)科這3個科室所占比例最高，主要的原因可能是:兒科患者免疫力低下，容易受到致病菌的侵襲，ICU患者病情復(fù)雜且嚴重，接受氣道侵入性治療多，造成下呼吸道感染的概率增高。ICU和神經(jīng)外科分離的肺炎克雷伯菌耐藥率最高，這是由于2個科室均為重癥科室，抗菌藥物使用頻率高、時間長，導(dǎo)致細菌耐藥率增加。肺炎克雷伯菌極易以生物膜形式定植于患者呼吸道和插管內(nèi)，因此醫(yī)院應(yīng)加強這兩個科室的耐藥性監(jiān)測,以及對呼吸機插管類器具的使用管理，包括：消毒、帶菌監(jiān)測、消毒效果監(jiān)測。

對臨床分離的1 084株肺炎克雷伯菌總體耐藥率進行分析，結(jié)果表明肺炎克雷伯菌對頭孢唑啉的耐藥率最高，為37.7%，對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率最低。在頭孢類抗菌藥物中，頭孢吡肟和頭孢替坦的耐藥率最低，分別為4.0%、6.2%。ESBLs陽性率為24.1%，與國內(nèi)報道[8]有所不同，可能的原因是ESBLs的檢出率與地區(qū)分布有關(guān)，由于各地用藥習(xí)慣的不同，細菌在不同抗菌藥物選擇性壓力下生存狀況不一致， 從而導(dǎo)致引起呼吸道感染的病原菌存在明顯的地區(qū)差異[9]。ESBLs陰性菌株對亞胺培南、頭孢替坦的耐藥率明顯高于ESBLs陽性菌株，這可能與測定ESBLs的篩選、確認方法有關(guān)，產(chǎn)AmpC酶碳青霉烯酶菌株會干擾ESBLs測定。

研究結(jié)果顯示：2013-2016年間臨床分離的1 084株肺炎克雷伯菌的 ESBLs陽性率為19.4%～27.8%，其中2013-2015年有下降趨勢，2015年ESBLs產(chǎn)率最低，這可能與醫(yī)院控制了第三代頭孢菌素的使用有關(guān)。近年來ESBLs產(chǎn)率有增長的趨勢，這需要加強抗菌藥物使用的管理。4年間，厄他培南、亞胺培南、頭孢吡肟的耐藥率均維持在較低水平，分別為0.7%～3.8%、1.0%～2.9%、5.0%～7.3%，這一結(jié)果低于國內(nèi)同期耐藥率數(shù)據(jù)[10]。不同年齡段患者標(biāo)本分離的肺炎克雷伯菌對各種抗菌藥物的耐藥性有差異性，其中71歲以上患者來源的肺炎克雷伯菌對各種抗菌藥物的耐藥率普遍高于其他年齡組，可能與患者住院時間長、抗菌藥使用多、容易出現(xiàn)交叉感染有關(guān)。研究[11]顯示：年齡大于或等于65歲、使用頭孢菌素類抗菌藥物和使用碳青霉烯類抗菌藥物是肺炎克雷伯菌引起肺部感染的獨立危險因素。因此對老年人應(yīng)盡量減少這兩類藥物的使用。男性和女性患者標(biāo)本ESBLs陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。從女性患者標(biāo)本分離的肺炎克雷伯菌對頭孢替坦、厄他培南、阿米卡星、復(fù)方新諾明、呋喃妥因的耐藥率明顯高于男性，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，男性患者標(biāo)本分離的肺炎克雷伯菌檢出率明顯高于女性患者，為女性的1.99倍，提示肺炎克雷伯菌的定植與感染存在性別差異，這與男女性體內(nèi)的激素水平有關(guān)。研究[12]發(fā)現(xiàn)：雌激素的釋放能激活一氧化氮合酶(NOS3)，使雌性小鼠對細菌性肺炎更具抵抗力。

綜上所述，本院肺炎克雷伯菌的耐藥問題日趨嚴重，應(yīng)加強醫(yī)院重點科室如ICU、兒科、呼吸內(nèi)科的肺炎克雷伯菌的環(huán)境監(jiān)測，加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、侵入性設(shè)備的消毒滅菌管理，有利于控制院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。控制院內(nèi)感染和限制廣譜β-內(nèi)酰胺抗菌藥物特別是第三代頭孢菌素的使用是遏制ESBLs傳播和蔓延的重要措施，且臨床根據(jù)不同科室來源和不同年齡及性別差異針對性的合理用藥，能有效減少肺炎克雷伯菌耐藥。