醫學不完美但我們能做得更好

文/陳衛春

在進修結業匯報會上，G醫生與大家一起分享了兩個病例。

病例一，八個多月大的嬰兒，確診患有“心肌致密化不全”。這是一種先天性心肌病，是胚胎發育過程中心內膜和心肌層發育停滯引起，臨床表現主要是進行性加重的心力衰竭。住三甲A兒童醫院，所在醫院和醫生對此沒有太多的經驗。家屬一次又一次被嚴肅告知這種病的兇險和不良預后，對此要有心理準備。后請國內知名醫科大學附屬醫院小兒心內科L教授會診。L教授不僅為醫生們講解了這種心肌病的病理生理、B超特征、治療方案的衍變以及預后，在離開之前，她和患兒家屬還進行了溝通：這種病確實兇險，但并不是說不能治了，藥物控制好的小朋友也有長大成人甚至為人父母的。患兒的媽媽聽完后破涕為笑，這無疑給了她無限希望。

G醫生由此感言：當診治過的醫生一個個告知她的孩子最終會預后不良，而國家級的專家卻告訴她有預后良好的可能，這種感覺猶如一直身處黑暗，卻從縫隙中突然重見了光明，作為旁觀者的我也被這一生命的希望所鼓舞。

病例二，14歲的男孩因反復抽搐入住A兒童醫院。入院后一次次的鎮靜止驚等治療不能控制其抽搐，在PICU又反復抽搐持續了半個多月。神經內科的主任們一次又一次去PICU會診，認為預后不佳，可能永遠醒不過來，或醒來也可能癱在床上生活不能自理。孩子母親眼中盡是迷茫與絕望。但是，一個多月后，男孩神志清醒，只是動作比較遲緩，語言不那么順暢，睡眠比平時多了些。漸漸地，男孩可以下床走動，可以自己吃飯。

G醫生由此感言：生命如此頑強，即使疾病無比兇險，總也不乏奇跡。

聽了G醫生的分享，我深感欣慰，卻又思緒萬千。

王一方教授在《了不起的葛文德》一文中寫道：“醫生每天都要面對變化莫測的疾病和病人，信息不充分，基礎理論（病因、病理）也不明了，醫生個體的知識、能力、經驗都不平衡，但無論資深人士，還是毛頭小子，卻都要作出近乎完美的臨床應對，達到患者對療效的最優預期。”這就是現實。醫學不確定性和高風險性的特點與患者對完美結局的高期望值，構成了醫學的永恒迷思。

攝影/李 嘉 首都醫科大學宣武醫院

醫生有“三寶”：語言，藥物，手術刀。面對疑難雜癥、少見病、罕見病等，明確診斷是一難，在現有條件下有沒有治療方法、能不能治療、如何治療、用藥物還是手術是一難，如何精準判斷預后又是一難。正因為難，所以才有三級查房、會診等團隊合作，迎難而上，攻堅克難。而這之中離不開語言的交流，有醫生之間的，有醫患之間的。醫生之間的交流一般少有障礙和歧義，都能達成共識，形成統一方案，罕有造成后果的。但醫患之間的交流即醫患溝通，常常會出現意料之外莫名其妙的障礙或歧義，很多時候醫生認為自己已經把話說得很透，患方也表示理解，可一旦發生患方不滿意的情況，就會找上門來。

就病例一而言，L教授的話說得一點沒有錯，也正如這位醫生的感言，給一直身處黑暗的患方從縫隙中突然重見了光明。但我卻有種隱隱不安，甚至晚上躺在床上都在想患兒現在到底怎么樣了，久久不能入睡。

這是因為：1.L教授不是該院醫生，是外院的頂級高手，國家級知名專家，如果在她們醫院病人在她的指導下治療，無論是何種預后（可能是最好的也可能是最壞的），患方都會認可，也心安；現在病人在A醫院，治療同樣是在她指導下，預后好，患方可能認為是一樣的，預后不好患方就可能認為完全兩樣，就會心有不安。而這個一樣和兩樣的預后在醫生看來很正常，無論在L教授醫院還是其他醫院都會發生，疾病治療之初唯一可以確定無疑的就是這個不確定預后！但患方往往就是不能理解，也不愿理解，更拒絕接受。

2.這里是A醫院，患者經過治療，預后要么惡化，要么像L教授所言，如果是后者則皆大歡喜，病人對L教授感激和信服；如果是前者，病人惡化或死亡了，家屬會不會“不高興”，就向A醫院討說法，是用藥不當還是疏于觀察，家屬會不會后悔沒有去L教授醫院讓其親自治療，質疑當事醫院和醫生為什么收患兒住院而不是建議到其他有經驗的醫院和醫生治療，這不是耽誤治療，害人性命嗎？

3.如果是本院專家這樣溝通，應該沒有任何問題，但因為本院專家已經一次又一次嚴肅告知家屬這種病的兇險和不良預后，突然的希望后面如果還是絕望，患方會不會破罐子破摔？這是我們都不愿意看到的，但誰能保證它不會發生。

我是不是想多了呢？37年的行醫生涯告訴我，一切皆有可能。

病例二給我們的啟示是：生命的力量和生命的脆弱一樣不可思議，奇跡或死亡等意外無處不在。

G醫生的分享為我們提供了一個思考醫學不確定性和高風險性的范本，觸類旁通，提醒各位在行醫生涯中要做好自己。

首先，作為醫生，我們要認識到醫療問題的本質是照護，要搭建更好的醫療環境，給患方充分的關愛，以友善與共情去安撫惶惑的病人和躁動的家屬，不放棄生命的希望，時刻牢記“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”。

其次，醫術無止境。醫生要追求卓越，要有精湛的醫術，能正確判斷病情、評估預后，而不是帶給患方更多不確定性。雖然病人的病情變化、疾病轉歸有著太多的變數，但我們必須朝著這方面努力。

再次，周到的服務。要有系統性思維，提供全方位服務，讓患方滿意和信服。

第四，要掌握好溝通技巧，且一定要到位和有效，要學會換位思考，與其把所有疾病都談到死作為保護自己的法寶，不如留有余地對自己更加負責。對各種病情的交代盡量做到客觀和留有余地，既讓患方清楚地了解病情，對醫生充滿信心，又不致嚇跑病人。鼓勵、安慰陷于痛苦深淵的患者及家屬。

第五，發揚團隊精神，善待同行。團隊不僅僅是自己科室、自己醫院，要確立“大團隊”精神，兄弟醫院之間，上下級醫院之間，醫生與醫生之間，醫生與護士之間，醫生與醫技之間……我們要合作共享，互為依靠，相互搭臺，要充分考慮對方與自己，要給雙方都留有余地。阿圖·葛文德指出：“醫生需要掌握的知識在容量和復雜程度上已經大大超出了個體所能承載的極限，根本就沒人能全部掌握并理解這些知識。”當今，知識爆炸，日新月異，沒有團隊精神和善待同行，行之不遠，醫生自己千萬不能迷失方向。

無論是醫生，還是患者，都要接納臨床的復雜性，預設一份豁達，才能體驗技術征服、超越后的愉悅；才能體驗到醫術是心術，不可先知、不可全知的不確定性。醫學不可能完美，但我們能做得更好。